关于精神分析结案的标准

 

On the Criteria for the Termination of a Psycho-Analysis （1950）

 

原文：Melanie Klein

编译：厦门朴生心理咨询中心

关于分析结案的标准是每一位精神分析师心中的一个重要议题。有许多我们大家都熟知的标准，在这篇论文里我要对这个问题提出不一样的探讨路径。

我们经常可以看到：结束分析会再活化（激活）病人早年的分离情景，而且这种过程在其本质上是一种断奶的体验。如我的工作所显示的，这一点意指当早年婴儿期的冲突浮现时，婴儿在断奶时所感觉到的情绪，在分析接近尾声时被强烈的重新唤醒。因此，我得出这样一个结论：在结束分析之前，我们必须问自己：个案在生命第一年中所体验到的那些冲突与焦虑，是否都已经在治疗的过程中被充分地分析并且修通了？

我在儿童早期发展方面的工作（Klein,1635,1940,1946,1948）已经使我将两种焦虑加以区分：一种是迫害的焦虑，它在生命的头几个月当中是最重要的，并且引起了偏执—类分裂心理位置（PS）；另一种则是忧郁的焦虑，它大约在第一年的中期发生，并且引发了忧郁心理位置（D）。我得出进一步的结论：婴儿从刚出生时看似经验到迫害的焦虑，其迫害的来源包括了外在和内在两种，就外在的来源而言，诞生经验感觉起来就像是对婴儿的攻击一般；就内在的来源而言，根据弗洛伊德的看法，则是因为对生物体的威胁是来自于死之本能，在我看来，这种威胁激发了被毁灭的恐惧感，也就是对死亡的恐惧，我认为这种恐惧就是焦虑最初的原因。

迫害焦虑主要和自我感觉到的危险有关，忧郁（抑郁性的）焦虑则是和感觉上威胁到所爱客体的危险有关，这种危险主要是由于个体的（对客体的）攻击所致。忧郁焦虑发生于自我的整合过程，由于不断整合的结果，于是爱与恨以及客体好的与坏的面向，在婴儿的心中能够更加靠近彼此；一定程度的整合能力的发展也是可以将母亲当作完整的人来内摄的一个必要条件。在大约六个月大的时候，忧郁的感觉与焦虑达到了顶峰，这种状态就是忧郁心理位置，到了这个时候，迫害焦虑已经减弱了，虽然它仍然扮演了重要角色。

和忧郁焦虑互相关联的是罪恶感，这种罪恶感则是与食人以及施虐的冲动所造成的伤害有关；罪恶感引发了个体修复其所爱且为其所伤害之客体的急迫感，想要保存并修复客体，这种急迫感加深了爱的感觉，并且提升了客体关系的发展层面。

在断奶的时候，婴儿感觉到他失去了第一个所爱的客体——母亲的乳房，这个客体既是外在的，也是内在的，而且他的丧失是因为他的恨意、攻击性与贪婪所致。断奶于是加强了他忧郁的感觉，这种感觉形成了哀悼的状态。随着忧郁心理位置而来的痛苦与逐渐领悟到精神现实是息息相关的，这种领悟促进了个体对于外在世界有更好的了解。通过逐渐地适应现实并且扩展客体关系的范围，婴儿变得能够对抗与减轻忧郁焦虑，并且在某种程度上稳固的建立他的内化好的客体，也就是建立超我中具有帮助与保护性的那一面。

弗洛伊德曾经描述现实感/现实检验（reality testing）为哀悼工作的重要部分，我认为现实感最早是在早期婴儿阶段被启动，当个体企图克服忧郁心理位置的哀悼时，而且在以后的生命中，不论何时，只要体验哀悼，这些早期的过程就会再度被唤起。我发现，对成人来说，成功的哀悼不只是需要在自我中建立被哀悼者（如我们从弗洛伊德和亚伯拉罕得知），也必须重新建立最初的所爱客体，这些客体在早期婴儿阶段被感觉受到破坏性的威胁或伤害。

虽然抗衡忧郁焦虑的基本措施在生命的第一年中就已经设下了，迫害与忧郁的感觉在整个儿童期还是会重复发生；这些焦虑是经由婴儿期神经官能症（infantile neurosis）的过程而得到修通，且大部分都被克服，通常是在潜伏期开始的时候，适当的防御即已经发展妥当，而且某些稳定的机制已经出现了；这点意指已经达到了以性器首位（genital primacy）及令人满意的客体关系，而且伊底帕斯情结的强度已经减弱了。

我现在要根据刚才所陈述的定义提出一个结论（这个定义就是迫害焦虑是和感觉上威胁到自我的危险有关，而忧郁焦虑则是和感觉上威胁到所爱客体的危险有关），我要提出的是：这两种形式的焦虑构成了孩童其经历的所有焦虑情景。因此，被吞噬的恐惧、被毒害的恐惧、被阉割的恐惧、害怕身体内部受到攻击的恐惧、全部都属于迫害焦虑的范畴；而一切与所爱客体有关的焦虑，则都是以忧郁的焦虑为本质。不过，迫害焦虑与忧郁焦虑虽然在概念上彼此不同，在临床上却经常是混在一起的。例如。我已经界定了阉割恐惧（男性排名第一的焦虑）具有迫害的性质，由它所引发的那种无法使女人受孕的感觉来看，这种恐惧乃是与忧郁焦虑混在一起，其本质是他无法使他所爱的母亲受孕，因此无法为他对母亲的施虐冲动所造成的伤害进行修复。我无须提醒：阳痿经常让很多男性患上的严重抑郁。现在来看看女人最常见的焦虑，女孩害怕恐怖的母亲会攻击她的身体里的婴儿，在我看来，这种恐惧是女性根本的焦虑处境，就定义来说它是迫害的性质，然而，忧郁这种恐惧隐含的意思是她所爱的客体（也就是她感觉到在她体内的婴儿）遭到破坏，它包含了一种强烈的忧郁焦虑元素。

和我的论点一致，正常发展的前提是迫害焦虑与忧郁焦虑必须被大量减少与缓解，因此（我希望在先前的论述中已经很清楚可见），我对于终止儿童与成人之分析工作这个问题的处理方式，我可以界定如下：迫害焦虑与忧郁焦虑必须被得以充分的缓解，而且依我看，其前提是要分析最初的那些哀悼体验。

在此我要顺便一提，即使分析追溯到发展的早期阶段（这是我的新标准值基础），其结果仍然会依据每个病例的结构与严重程度而有所不同；换句话说，虽然我们的理论与技术已经有所进展，我们必须将精神分析治疗的局限铭记在心。

现在产生了这样的问题：我所提出的处理方式，和某些我们熟知的标准（例如：跟异性建立亲密关系的能力；具有爱、客体关系及工作的能力；以及特定自我特质，这些特质促成心智稳定，并且和适当的防御有关）有多大的关系呢？所有这些发展的方面和迫害与忧郁焦虑的缓解是相互关联的。关于爱与客体关系的能力方面，我们很容易可以看出：只有在迫害焦虑与忧郁焦虑没有过度的情况下，这些能力才能自由的发展。而在自我的发展方面，问题就比较复杂了，有两个特色在这个链接上经常会被强调：稳定感与现实感（现实检验功能）的增长，但是我人为：在自我深处的扩展也是同等的重要。具有深度与完整的人格，其内含要素之一是具有丰富的潜意识幻想的生活，以及能够自由体验情绪的能力。我想，这些特质的前提是婴儿的忧郁心理位置已经被修通，也就是说，所有和原初客体有关的整合的体验：爱与恨、焦虑、哀伤与罪恶感等已经被反复地体验过。这种情绪发展和防御的本质有密切的关系，在忧郁心理位置修通工作的失败，与压制情绪与潜意识幻想生活、且阻碍洞视的防御机制居于主导地位，有密不可分的关系；这些防御机制（我称之为‘躁狂性的防御’）虽然并非不符合自我的稳定性与强度，却是肤浅的。如果在分析当中我们成功的减轻了迫害与忧郁的焦虑。并且因此而减少躁症防御，结果之一将会是自我在强度与深度方面的提升。

即使已经达到了令人满意的结果，分析的终止必然会激发痛苦的感觉，并且再度唤醒早期的焦虑，形成了哀悼的状态。当分析工作结束所带来的丧失发生的时候，病人仍然必须自己进行他所担负的那部分哀悼工作。我想这一点解释了以下事实：在分析终止之后经常会取得更多的进展；如果我们应用我所提出的标准，便可以更容易地预测这一点发生的可能有多少。因为只有在迫害与忧郁焦虑已经大部分被缓解以后，病人才有可能靠自己进行最后一部分的哀悼工作，这也隐含了现实感。此外，当我们决定可以结束分析的时候，我认为，在数个月之前让病人知道结案的确切日期是非常有帮助的，这种做法可以帮助他在仍接受分析的期间，修通并减少无可避免的分离之苦，并且为他将要进入的过程——独自完成哀悼的工作做准备。

我已经在本篇论文中清楚说明了以下的论点：我提出的标准，其前提是分析曾经追溯到发展的早期阶段、到达心智的深层，并且已经修通了迫害与忧郁的焦虑。

这一点将我带往一个与技术有关的结论，在分析过程中，精神分析师经常看起来如同一个被理想化的人物；理想化被当作对抗迫害焦虑与其后果的防御来使用，如果分析师容许过度的理想化持续存在，也就是说，如果他主要是仰赖正向的移情关系（positive transference），他或许（真的）可以获得某些进展，不过同样的说法也适用于任何成功的心理治疗。只有借由分析负向移情关系，而不是分析正向的移情关系，焦虑才有可能在根本上获得减轻。在治疗过程中，精神分析师在移情的情景中代表了各种不同的人物形象，这些人物形象和那些在早期发展过程中被内摄的形象是相互呼应的（Klein,1929;Stracget,1934）,因此，有时候被内摄为迫害者，有些时候则被当作理想化的形象，在这两个极端之间，有各式各样不同的人物形象存在着。

在分析的过程中，随着病人体验到迫害焦虑与忧郁焦虑，且最终得以减轻，分析师的各个不同面向发生了更大的整合，同时在超我的各面向之间也获得了更好的整合。换句话说，最早期的恐怖形象在病人的心中发生了根本的转变，人们可能会说他们基本上是发展了。只有在迫害形象与理想化形象之间的严重分裂已经缓解，攻击以及原欲的冲动已经彼此靠近；只有在恨已经被爱化解时，好的客体（不同于理想化客体）才能够在心中被稳固地建立起来。在整合的能力这方面的进展，证明了分裂的过程（在我的看法是源自于最早的婴儿期）已经减弱了，而且自我的深度整合已经发生了。当这些积极的品质被充分地发展时，我们可以充分地认为并不算过早终止分析，即便分析的结束可能会再度唤起急性的焦虑症状。

 

编辑：厦门朴生心理咨询中心