精神动力学咨询基本态度

我们先来谈两个概念，一个是匿名性(privacy)，一个是中立性(neutrality)。谈到匿名，包括了办公室的环境设置，所以大家思考下如何布置办公室才能保证病人的隐私。首先，你得有个地方让病人来见你，并且没有别人能听到病人的话，并且病人来办公室不应有物理上的障碍。如果你要做精神分析的心理治疗，我想知道你会不会聘用助理来安排预约，那你又是如何安排助理的办公场地来保证病人的隐私性，这是非常重要的。如果你有个等待室，病人会进进出出，那么病人的隐私性如何保证。我不会在这方面展开太多，但你需要在各个方面考虑病人的隐私性，这是非常重要的。多年前，我们还没有网络，所以人们不会随便点个鼠标，就能看到我的信息。我并不是建议大家彻底断绝网络，但如果你要做精神分析师，或者精神分析取向的心理治疗师，你需要特别注意自己在网络上呈现的个人信息。之所以这么强调隐私，是因为我们不希望自己的个人信息干扰到病人的移情发展。比如你有一间办公室，里面有一张躺椅或者一张沙发来做治疗，但办公室的墙上挂满了你和孩子的照片，你和妻子的照片，或者你的丈夫，爱人的照片，这都是不可以的。为什么弗洛伊德在治疗的时候让病人躺在躺椅上，而且看不到治疗师呢?那是因为这样更容易让病人产生对治疗师的幻想，并且发展出移情。因此，你需要考虑办公室里的所有布置，包括你自己的衣着打扮，因为它们都是你的延伸。比如，我曾经督导过一位非常年轻、聪明的精神科男医生。他当时在治疗一个神经症性的病人，那是个有着阐割焦虑的、非常典型的，比较容易治疗的病人。一年时间过去了，治疗看起来进展的很顺利，治疗师提供给病人一些矫正性的解释，我也觉得这些解释都是没问题的，但不知道为什么这个病人就是好不了。有天，他很偶然地告诉我，他喜欢收集古董。他曾经在古董商场里买了一把剑，把他挂在躺椅上方的墙上。你可以想象一个有阉割焦虑的病人躺在那个躺椅上的感觉吗？所以，请仔细考虑办公室的布置。

弗洛伊德在办公室里放了很多古董，有文化意义的小玩意儿，这其实没有太大问题，因为精神分析治疗就像考古学，精神分析师在挖掘一些历史的真相。如果你做的不是躺椅式的精神分析，而是面对面的精神分析式的心理治疗，请你注意当你们坐下，你们的膝盖不要靠的太近，或许可以放个桌子在彼此之间。我不知道中国的治疗师布置房间的习惯，但在美国，如果一个治疗师若想好好布置房间，他们会在办公室里放花。接下来我想说的是，放花也是需要谨慎考虑的。当病人对你发展出移情，他(她)会有意识和潜意识层面观察治疗室，他们会去观察花被照顾的好不好，你有没有浇水，你是不是已经忘了它。如果病人发现治疗室里的花缺水，甚至枯死了。他们会觉得，“天哪，你不是个能关怀我，照顾我的妈妈。”所以如果你真的要在治疗室里养花，一定要照顾好它们。隐私性就讲到这里了。
这第二个跟精神分析，精神分析式的治疗有关的概念是中立性。治疗师需要保持中立。弗洛伊德在他职业生涯的早期就注意到了中立性的问题，他在1915年所写的《对移情爱的观察(observations on transference love)》文章中提到这一点。弗洛伊德在德文原著里提到这点时，使用的词是无动于衷(indifference)，但当他的文章被翻译成英文后，取而代之的是中立(neutrality)，由此我们所有人都在讨论治疗师的中立，而非讨论治疗师的无动于衷的冷漠态度。1919年，弗洛伊德第一次非常正式的介绍了中立的概念。他是这样写的:不要把病人的求助行为转换成我们的私有财产来决定他们的命运，不要把我们的理念强加在他们身上，不要带着造物主的骄傲，不要按照我们自己的形象来塑造他们，并说那是好的。我用其他作者的语言再讲一遍：

第一点，不要把自己的价值观念强加给病人。

第二点，重视病人自己的能力，而不是满足自己成为引导者的渴望。你希望病人这样或那样，但每个病人对自己会改变多少，有怎样的自我功能是有感觉的。

第三点，我们不做教育，不提建议，不把自己的价值观强加到病人的价值观之上。

如果能做到以上三点，就到了第四点，这样的中立性可以帮助我们处理移情神经症(transference neurosis)。

在我继续之前，我想说我们会有一些时候干涉到病人，这不可避免，但总的来说我们要保持中立性。1910年，弗洛伊德第一次提到反移情(counter-transference)。治疗师与病人工作时，病人的故事所引发出的治疗师的想法，感受，反应等状态被称为反移情。在精神分析的发展历史中，中立的概念与反移情的概念慢慢地融汇在一起。当我还是个年轻的精神分析师的时候，如果我感觉到自己有反移情，或我的同行有反移情反应，我会觉得，“天呐，太糟糕了!”那时候我们认为，一个治疗师不应该有反移情如果你跟督导师或其他的同行讲述反移情，并且勾出一切有关反移情的故事，你的督导师会告诉你，“我的天呐，你接受的分析还不够充分，你需要重新开始分析。”我曾写过关于这个主题的一些文章，反移情是对病人内在世界的外部感知(counter-transference was perceiving something external to patient’s internal-world)。

我也想向听众们介绍，为什么在经典的精神分析理论和实践当中，那些被感知到的外化的内容是糟糕的。弗洛伊德有18个病人，他们遭受过父母、亲人或邻居的性虐待。弗洛伊德由此创立了儿童性诱惑理论(seduction theory)，他认为病人是因为性虐待而产生心理疾病。之后，弗洛伊德开始探索精神分析，发现俄狄浦斯情结。他随后认识到那不是真的性虐待，而是来源于儿童的幻想，即性幻想理论。弗洛伊德并不否认真实的性虐待的发生，但他强调内在幻想更重要。那时候，弗洛伊德在匈牙利有位朋友叫作桑多尔·费伦齐(Sandor Ferenczi)，他认为真实的性虐待是存在的，他希望能够同时处理这些外在事件，这导致弗洛伊德和费伦齐长达数十年的分歧。古典精神分析的后继者追随着弗洛伊德，他们跟弗洛伊德一样，更重视内在世界，内在幻想。而反移情被理解成病人内在世界之外的东西，所以如果治疗师讨论自己的反移情是非常糟糕的，你不该有反移情。1953年，安娜·弗洛伊德与其他精神分析师聚在一起，她提出精神分析应该用于分析高功能的神经症水平的病人，只处理他们的内在世界。但安娜的建议未被遵守，精神分析现在开始处理边缘的病人，自恋的病人，力比多饥渴，创伤，以及外在事件所导致的心理疾病等，因此精神分析越来越多的关注外在世界，关注反移情。所以，中立的态度，反移情，治疗师对病人的反应等全都进到精神分析里面，要受到精神分析的检验。治疗室里有两个人，治疗师和病人，他们相互之间有着关系，在这个关系的场域里，中立性、反移情的的议题都需要被检验。目前，中立性的术语在精神分析文献中几乎已经消失了，因为这个概念已经融化到反移情概念中了。下面我想举一个关于精神分析师或精神分析的心理治疗师失去中立性的例子。我不会举我自己的案例，因为我有反移情的问题时，我对此是没有意识的，所以我会举我所督导的受训治疗师的案例。
 
案例1：无法保持中立的年轻治疗师

有位女病人想要孩子，但不知为何她无法怀孕，她去见妇产科医生，说她嫉妒自己的妹妹有孩子。妇产科医生将她转诊给一位年轻的受训分析师，并对分析师说，“我有一位病人有同胞竞争的问题，你可以见这位病人吗?”这位年轻的分析师刚开始受训，当时只有一位病人。当他听到这个转介时非常高兴，因为他可以有第二个潜在的可以进行精神分析的病人了。我是他的督导师。这位女病人年轻漂亮，当她见到这位年轻的分析师时，她说，“我不想见你，因为你太年轻了，没有白胡子和大肚子。”这个年轻的治疗师非常震惊，因为女病人第一次见他就如此直接的说他没有白胡子和大肚子，直接说我不需要你。但不管怎样，这个女病人最终还是继续接受治疗了。作为督导师，我告诉他要保持好奇心，等待事件的发展，但他非常的愤怒，无法冷静地保持中立性，以至于他向病人表达了自己的愤怒。在几次治疗后，我和他发现了这位病人希望他年龄大一些，以及有胡子和大肚子的原因。这个女病人是在圣诞节即将来临之时去见这个治疗师的。在美国圣诞节是非常重要的节日，你会见到有着大胡子，大肚子，笑起来“嘎嘎嘎”的圣诞老人，所有的孩子都非常期待圣诞老人。在她来治疗前，她路过了一个市场，看到一个扮成圣诞老人的人，很多孩子围绕着他。就在那一刻，病人脑子里出现了一个念头，她对自己说，“我真希望圣诞老人能给我一个宝宝作为圣诞礼物。“所以，在这个病人见到治疗师之前就已经对他产生了移情，她希望治疗师是圣诞老人，给她一个孩子，这样她就可以消除同胞嫉妒，拥有自己的孩子。我们现在可以清楚地看到这位女病人的心理，我和我的受督者都能非常清晰地理解这位女病人的移情，她希望能从圣诞老人那得到一个宝宝。但即使我们有了如此清晰的理解，这位年轻的治疗师对女病人的愤怒依然没有消退。我本以为这之后可以开始正常的督导了，但这个治疗师的愤怒依然存在，依然对女病人很生气，他告诉女病人，“你不能对我生气，不要期望我成为一个老人”等等。我做督导的时候，我不会做治疗师的事情，我不会把督导变成治疗。但我在心里想，这个治疗师自己或许也有一些同胞竞争的问题，不然也不会在一个有同胞竞争问题的女病人面前失去自己的中立性。几周后，这个治疗师讲述了另一个故事。我一下子就认识到为什么病人的同胞竞争会让治疗师失去他的中立性。

当产科医生把病人转介给他的时候，告诉他，“这位病人是个非常重要的人，她是某某先生的亲戚。”而某某先生是美国一位非常著名的，备受尊重的政治家，这位病人是他的侄女。所以这位治疗师向我坦诚，当他听到这个消息的时候，他在心里想，“我的天呐，我的第二个病人是这样一个举世闻名的政治家的侄女，我会因此也变得非常重要，所有人都会嫉妒我。”然后他意识到他第一次在病人面前所感受到的愤怒，以及他所失去的中立性。当女病人第一次见他的时候，就告诉他“我是某某先生的侄女”，并且问道，“你见过他本人吗?”他在这一刻体验到强烈的愤怒，并且想到自己小时候非常希望得到父亲的重视，但父亲更爱妹妹，不爱自己。所以除了同胞竞争之外，还有另一个更加引发治疗师愤怒的来源，那就是他无法触及自己的父亲，并且无法让自己认同父亲成为一位有声望的人物，这让他失去了中立性。
 
案例2：被移情为妓女的治疗师

接下来是第二个案例，这是正在受训的女治疗师与一位近30岁的男病人的案例。男病人的父亲非常内向，回家之后就回到卧室，看电视，不关注孩子，没尽到教育儿子长大成人的义务。他的母亲也没有做家务的能力，不会做饭，经常在外面买东西吃。所以父母对这个病人的养育都不是很好。他有个比他大四岁的表兄，住在他们家附近。所以这个病人在很小的时候就以这个表兄作为行为榜样，学习如何成为一个男人。表哥对他来说是类似父母的角色。在他14岁的时候，表哥对他说，“你太害羞了，你现在是个男人了，让我来教你如何成为男人。”随后表哥把他带到一个妓女那。你可以想象一个14岁的男孩去找女吗?这对他来说是一个创伤性的事件。那个妓女想把他的裤子脱掉，对他说，“快点儿，快点儿，快点儿!”当他脱光自己，压在妓女身上时，女女说，“快点儿，快点儿，你是不是有什么毛病啊？你行不行啊?”然后他就早泄了。妓女于是说，“快点儿，快点儿穿上衣服离开吧。”这个男孩知道爱滋病的概念，他发展出一个幻想，认为自己在跟妓女的接触中感染了艾滋病。他在那个年纪极端的抑郁，他告诉了自己的母亲。母亲没有表现出任何共情，带他去见了医生。医生做了检查，告诉他你没有患艾滋，他不相信，反复检查，这给他的生活带来严重的影响。随后，他上了大学，并且取得了大学学位。他非常聪明，但他抑郁的情绪，对艾滋病的恐惧依然存在。他的父亲去世了，他没有悲伤的反应(grief reaction)，因为父亲对他来说太遥远了。在他的记忆里，父亲基本没有教过他男人要做的事，仅有的一次是教他开车。他感到自己无能，有严重的抑郁情绪，这是他来分析的原因。

下面我们来谈谈案例中的反移情和中立态度的问题。我先来介绍下这位女性治疗师，她来自一个正统的，有宗教信仰的中产家庭。在治疗的的第二年，病人14岁经历的创伤历史突然间闯入了治疗室内。在那之前，女治疗师做的都很好，她帮助这个男病人理解自己。移情也在逐步呈现出来，但就在第二年，病人突然提起了14岁时所经历的创伤性有关事件。病人躺在躺椅上说，我知道自己进展的很慢，我甚至听到你在心里说，“快点儿，快点儿。”女治疗师每周来督导一次，她告诉我说，“我一直在打哈欠，根本听不到病人在说什么，我缩在椅子上，想着这次治疗尽快结束。”这个治疗师说，在理性层面她能够认识到病人14岁时嫖妓的经历在治疗室里活现了出来，她现在变成了妓女那样的人物，对这个病人说，“快点儿，快点儿。”这里还需要考虑文化因素，这个女治疗师成长的文化不允许她联想自己跟妓女有任何的关联。所以哪怕这位女治疗师能够认识到自己进入到妓女有关的角色移情里，她无法容纳自己的这部分移情，维持分析的中立性，所以也无法以病人觉得舒服的方式推进，病人也觉察到了治疗师的移情，觉察到了治疗师的问题。

我作为督导师，我和治疗师都认识到了问题在哪，但我不是她的治疗师，我不能去治疗她。所以我问自己，作为督导师要如何帮助她。英文里有很多词汇表示“妓女”的含义，但对于这位女治疗师来说，她的家庭背景让她无法说出“妓女”这个词，这对她来说是个禁忌。所以作为她的督导师，我在督导的时候会用最下流的词去表达“妓女”这个词的意思。我们在电话里做督导，我能感觉到她听到我说那些航脏的词汇时，非常的震惊，都要把电话扔掉了。直到有一天，她在听到我说这个词的时候笑起来，她感觉到自己开始允许自己思考这个词，并且也允许自己说出这个词了。她感觉也可以被病人移情为曾经的“妓女”这个角色了。随后，她逐渐恢复了分析中的中立性，不再打哈欠，也能给病人做出些解释，所以移情和反移情是这样被处理掉的。

有天下雨，病人带了把伞来治疗，他把伞放到角落里，躺在躺椅上。治疗过程中，他们理解了在移情与反移情关系里，病人将治疗师当成了妓女。随后的一次治疗，天依然在下雨，病人带了一把更大更粗大红色雨伞前来。病人在把这把伞放在角落之前，下意识的把伞指向了治疗师。病人用这种方法修通了自己面对女时无法勃起的耻辱，那把红色的大雨伞象征了病人勃起的阴茎，通过把这个象征物指向被移情为妓女的治疗师，病人克服了对妓女的羞耻感。我告诉那位女治疗师，下次治疗时可以对病人说如下的话:“你看吧，我没有艾滋，我很健康，你也很健康，屋顶没有掉下来，你依然拥有你的阴茎。”病人得到了修通(So the traumatic repetition was gone.)显然，病人会在之后的治疗中重复这个象征性的事件，但他最终解决了因为14岁找妓女所带来的心理创伤。为了做到这一点，治疗师需要维持(hold on)她的中立性，处理她自己的反移情部分。

有些时候，治疗师也会打破中立性，我来给大家举一些例子。这是我的案例，我在治疗一位男性病人六个月后，妻子告诉我说，当她出门的时候，她发现有个男人会坐在车里看她，当她逛街的时候，那个男人还会跟踪她。我意识到这个男人是我的病人。我在这时候打破了我的中立性，我告诉他，在治疗中他可以对我有很多的好奇，猜测我是否结婚，但他不能做他正在做的事情，而且如果我发现他继续做，我会让他离开。于是，病人停止了他的跟踪行为。
另一个有趣的例子是关于一位女病人的例子，我将这个案例写在了书中。当这个女病人还小的时候，她的妈妈又生了一个女孩儿，但很快夭折，她的母亲因此抑郁。她的父亲在那个时候需要承担养育的功能，但这个父亲的养育方式是狠亵她，甚至性虐待她。你可以想象她对于父亲的愤怒。在治疗的第二年，病人的愤怒以如下的方式进入到治疗室中：她告诉我，她开车来治疗，在她停车的时候，有个男人想把车停在同样的位置里。她向我描述那个男人的长相时，我意识到那是我的一个外在翻版(externalize version)，那个男人也有大胡子。在她的想象中，那个男人会攻击她，强奸她。那个性虐待的父亲形象几乎进入到治疗中，但是通过外化的版本出现的，因为这个形象是出现在外面的停车场里，而不是我的办公室里。接着她告诉我，她想象自己有一把左轮手枪，如果那个男人真的要攻击她，强奸她，她会用枪打他。我很欣赏她的这个部分，因为她的愤怒终于活跃，释放出来了。有天她来治疗，她带了一个很大的手提包，把她放在自己的胸前，躺在躺椅上。她说她真的有一把左轮手枪，而这把手枪就在她的包里。天哪！我要怎么做呢？你们曾碰到带枪来做治疗的病人吗？而且这个病人还有明显移情的病人。所以，我对她说，这个房间里有一个非常焦虑的人就已经够了，我请她出去，把左轮手枪放下再进来。在这种情况下，我也打破了中立性原则。她出去之后，我把门开着。治疗结束前五分钟，她回来了，告诉我她把左轮手枪放在别处，妥善的锁起来。我们用最后的五分钟时间做治疗，时间到了，治疗便结束了。