什么是心理动力学的评估？

 

原文：Sagman Kayatekin MD

编译：厦门朴生心理咨询中心

 
我们知道，心理动力学评估，对开始进行心理治疗的病人很有帮助，但并不仅限于这些要治疗的病人，动力学评估是一个很复杂但很好的方式，对所有的病人包括门诊的病人和住院的病人都可以用，都是很有帮助的。这个方法的一个基本原则是，在治疗当中，把每一个病人都看做一个独特的个体，每个个体都是受到了心理的困扰。刚开始在我们与病人建立关系时，就要把这个重要的一点传达给病人。一般我的开场白会是，“我来试着理解你的抑郁是什么，我对抑郁有一些了解，但我不知道抑郁对你来讲意味着什么”。如果我们谈论的是DSM诊断体系中轴一的病症，例如抑郁症和焦虑症,还是比较容易的,如果谈到的是轴二有关人格障碍的病症,就是一个比较复杂的问题。
 
我们试着和病人解释人格障碍时,我们会说这是他性格特点的一部分,比如当我在解释强迫性人格障碍时,我会说“有这么一类人会非常注重整洁注重秩序,他们会成为非常好的外科医生或会计“我会继续解释说”当把这些特点用在工作上职业上是很有帮助的,但当把它用在家庭生活中或是友情中,它就变得好像在和你对抗”。
 
对治疗师来说,我们要发展自己的一套语言,如何去和你的病人谈这些病症,不管是轴一还是轴二的。对心理疾病,病人是能够很普遍的感受得到的。有证据显示,有人经历了一年的偏执或偏执性分裂症时,会出现自杀的行为。我曾经治疗过一个非常严重的的神经性厌食症的病人,我有一次问她“在什么情况下这些症状会缓解一些?”,她说“我很难放弃我的厌食症,因为它就像是我的宝宝一样”。我想说的是,我们要尊重病人对自己症状的那种依赖。他对自己症状的缓解是有矛盾心态的。阻止他们让自己变得更好,是有很多原因的,有些来自内部的,有些也来自人际关系。例如有一个病人,当他对自己的想法和感觉越来越好时,他会认为这侵犯了别人,侵犯了他的兄弟姐妹,因为在他的家庭中有两个孩子,有一个会被认定是话多的开朗的孩子,而另一个会被认定是沉默的话少的孩子。

当我们要去挑战他对自己的深度认同。是很不容易的,因为这些认同都是长期地缓慢地发展出来的,他需要从内在和外在都得到很多允许,才能让自己慢慢好起来。我们要牢记这两点,一个是你要用什么样的语言来向病人解释他们的症状,另一个是,尊重他们要让自己好起来时的矛盾心态。

我们还要区分一些重要的概念,比如共情和同情。共情是说,你能够站在病人的立场上,去感受他是如何理解和看待这个世界的;同情,实际上是我们的感受,比如因为他的遭遇和经历,我们感觉非常悲哀非常糟糕,这是我们的感觉而不是病人的感觉。如果我们有很多的同情,可能会促使我们做些事情,比如去帮助他们确认一些事或者去消除疑虑,我们会说切都会好的,让我们来帮助你照顾你”。这其实是非常危险的我们低估了病人在疾病背后所具有的力量。
 
刚才谈到病人对治疗的矛盾态度,从精神动力学角度来看,我们对病人的治疗，在开始治疗访谈的第一分钟就已经开始了。大部分时候,当病人来到治疗室,这就是一个信号,表明治疗已经开始。一般来说,病人都会因为自己的心理问题而感到很羞耻,不管是抑郁,躁狂,还是人格障碍,他们是不情愿来找治疗师的,所以一旦他们来找你,就已经是迈出了重要的一步,所以在他们来找你之前,治疗就已经开始了。当我们能够对病人予以尊重和接纳,他们会马上感受到,会对与我们一起工作有意愿。

多年前我有一个病人来到我的办公室,他是第一次来,就不停地流眼泪,他非常惊讶说“我从来都不哭的，但是到治疗室来就不停地哭泣”。我有这样的一种能力,不用语言,就传达给病人“这是一个很安全的地方,我已经准备好倾听你的故事”。很明显,我们的治疗是在第一分钟就已经开始了。这与医疗中的治疗不同,医疗的治疗是在第一次评估结束后才开始的,而动力学评估是在第一次见面时就已经开始了。

还有一个相关的技术性问题,在第一次访谈中,要花多长时间用提问收集信息,而在多大程度上让病人自由交谈。我的做法,一般是把这两者合起来用,因为这两种做法都有各自地目的。我会先让他自由地谈论五到十分钟,我会说是什么让你过来的”,然后再提几个问题或是做一些微小的解释。当允许病人有一定空间来自由交谈时,我们可以观察病人的功能如何,当提问时,我们是让病人澄清他生活中的一些事实,这两部分都是需要的。微小的解释,这个概念很有意思。我们知道,并不是所有的病人都适合动力学治疗,有些病人更适合偏指导性、支持性的治疗,比如行为认知治疗或是辩证行为治疗,另一些病人更适合比较结构化和组织化的治疗,如果用动力学治疗可能会完全不起作用。
 
我们会评估病人是怎样看待自己的疾病,怎样看待自己的过去。还有一个办法,就是尝试用这样的细微的解释。我最近遇到这样一个病人,她失去了一个非常亲密的人,一方面她经历了悲伤,另一方面她又非常抗拒这个悲伤。在治疗早期,她非常的克制,她不让自己哭,我说“有时候,我们必须找到自己的妈妈才能哭出来”。就像我们都知道,小孩如果看不到妈妈就会到处找,当见到妈妈时才能哭出来。我就给了她这个微小的解释,意思是说,如果你能够在我身上找到妈妈的影子你就可以哭了。当我做了这个微小的解释之后,她开始流泪。她谈到,她自己的亲生母亲很抑郁,死去的这个人不是她的妈妈但行使了妈妈的功能,一直在照顾她。我就是用微小的解释,来看这个病人是不是可以重新建构：“是的… …在我的过去是如何的”,这样我就可以判断,她可以适合来接受动力学的治疗。
 
另外一方面,我们要收集她生活中的一些信息,比如她在哪里出生,在哪里长大的等等。还有,病人的口误和遗忘,这些看上去是非常不起眼的小事情,但往往对病人可以有非常大的影响。比如,有个病人在第一次会谈时问我“那如何称呼你”,我说通常病人会称呼我K医生,他说那好,你可以称呼我J医生”,他也是一位医生。在这样的一个小互动中,我会想到:第一他在自尊上会有些问题,第二他可能是一个对抗性的病人。当然我不会说什么,只是看在眼里。

在动力学评估过程中,除了监控病人的状态,我们也要也监控自己的体验,我们会感到兴奋还是无聊,这都可能对我们有帮助还有一点要强调的是,从动力学角度做个案概念化,来得出我们对病人的理解,不要指望在一次咨询中完成,你可能会在几次的会谈中有个初步的理解,但个案概念化是一个持续的没有终点的工作，这是一个动态的过程。
 
移情和反移情是普遍存在的,在我们第一次与病人见面时就已经出现了,甚至可能在病人来找你之前就开始了。比如我的名字在美国这听上去就不是美国的，而是来自土耳其的。所以他们一听到这个名字,就立即开始对土耳其人有一些幻想,就立即把我放到这个位置上。

另外,有是对比较大的系统或组织的移情,如果你在一个很好的著名的医院工作,他们也会把对系统的移情放在你身上。我们知道,在任何的关系当中包括治疗性关系和移情关系中,都有两个方面的存在,一个是移情的存在,一个是真实的关系存在。当然,我们可以去澄清某些歪曲的移情,但也不能表现的太过度,想要把所有歪曲的移情都说出来。比如病人会认为我年纪大了同时有很多病人，而对他不太感兴趣。我可以,虽然我年纪大了，病人很多,但我还是有能力对人感兴趣,还是可以与他开展工作的。我们可以选择澄清哪些是歪曲的移情。
 
还有一点很重要,就是我们要监控我们自己的反移情,哪些是我们自己对病人的移情。分享我自己的一个经历,多年前我有一个年轻漂亮的女病人,我当时很害怕很紧张,我觉得自己无法与这个病人一起工作。通过和我的分析师谈这些,我慢慢地清楚了,我从这个病人身上看到了我自己,她就像是一个女版的我。我通过分析知道了我害怕的是什么,但从表面上看就是,我很害怕我,都不知道要说什么。这就是我的自我移情,我看到一个年轻的女版的自己。最近我对一个年轻的男性病人感到害怕,他充满了极度的愤怒,通过分析我发现,我对他有父性的移情,我之所以有这样的移情,是因为这个病人的眼神是非常有力量的,非常凝聚的,就像我父亲的眼神。非常有趣的是,病人也告诉我,他察觉到他把我吓到了,而我也把他吓到了,我问“我是怎么吓到你了”,他说“你非常快地看到了我的核心问题,就好像你一下子看穿了我”。在移情和反移情的关系中,在我和他之间的活现中,我和他已经成为同行者。
 
在动力学评估中,注意到病人在这些场景下表现出的情感是非常重要的,在病人非常害怕,非常愤怒的时刻,我们可以说你是不是可以多讲一些”,因为这是通往病人的人格和潜意识的康庄大道。另外,治疗师还要注意的是,自己作为治疗师对病人的典型回应是怎样的。对我来说我有一个非常主要的反应,也是一个非常容易掉入的陷阱是,我是被欣赏的,我是非常智慧的”。当我认识到这一点,我就会控制一些自己的欲望,控制自己对理想化的移情。对你们来说你的主要反应是什么,对我来说还有一个陷阱就是,我希望自己是一个包容的理解的,很有爱的人。
 
在动力学访谈中,我们同时有两个目标：一个是要得到DSM的诊断,另一个是发展或开始对病人的一个动力学构想。有时我们会用到开放性问题,有时会用特定性问题,开放的问题能够得到更多的信息。关于发展的这一点,怎么强调都不为过。在心理动力学中非常强调发展,可以用弗洛伊德的经典发展理论模型,口欲期肛欲期,和性蕾期,或者用克莱因或科胡特的发展理论,总之你们要有信心用发展理论来进行个案概念化。

我们可以一边了解病人,边也为病人绘制出一幅地图,他在不同发展阶段是怎样的,如果有时间我会问病人:你的人生开始的阶段是什么样的。比如谈到文化背景,在中国,这些年经历了从农村到城市,就像土耳其一样,在美国的第五代居民并不会觉得有什么大的变动,但如果你是从土耳其移民到美国,就会有很大的变化。我会去了解病人的成长史,他的地理位置你从哪里来,从纽约来和从田纳西州来,是有非常不同的背景。还有比如说少数族群,亚裔美国人或是西班牙裔的,都会有非常大的影响。比如说在南部,大家会更多地为整个家庭,为祖父和叔伯感到骄傲,比较少有个体的自豪感。在曼哈顿会看到很多一个人或夫妻两个人的生活,延伸的家庭都不存在。如果到土耳其,以前家庭也是很重要的一个群体,当然现在变化了。

我大概有5年时间在中国工作,他们会说中国人是没有个体化没有自我的,我不这样认为。中国人的名字是把家族的姓放在最前面的,和西方相反。我的理解是中国人是有自我的,也有对家族的归属感,这种归属感是非常强大的。比如在土耳其,介绍一个人的时候会说,这是我父亲的女儿,这是某某的儿子,在阿拉伯地区也是这样的。当然并不是对这样的人要有刻板印象,而是了解到这些是他们身上的些特征。我是怎样来倾听的呢,我让病人自由地谈论,也询问他家庭的背景和家庭观念等。当然核心位置是这个人本身,但也要放在大的背景当中去理解。我在医院的环境下工作,我收集个人史,社工收集家庭史,如果是个人执业,也要去收集复杂的背景信息。

我之前谈到的那个病人芭芭拉,她出生在俄克拉荷马州,有一半的印度血统,家里很穷后来搬到加利福尼亚州。她有一半的印度血统,又从贫穷的俄克拉荷马州来到了加利福尼亚州,所以她总觉得自己比别人要差,这就和她的背景和历史相关。这些很重要,所以一般我会先问你们从哪里来的“,他们也会问我“你来自哪里”,我回答土耳其,我还会问他“这对你意味着什么?”。他说如果你来自巴基斯坦我就不会和你工作,我问为什么,他说“因为我恨巴基斯坦人”。因为他对自体意向的贬低,所以他会把贬低也投射到其他人身上。这些都是我们需要通过访谈获得的信息,当然我们也会通过其它些标准的心理量表来获得信息。
 
关于心理状态核检,我会更多放在情感评估上。对基本的时空定位和感知很好判断。对认知也很容易观察到,比如他对心理活动的反应是迟缓的还是兴奋的。我会把重点放在情感评估上,比如在描述性评估系统中,关注病人在情感展现时是伤心的还是焦虑的。在动力学评估中,情感展现还有其它方面,比如弗洛伊德理论中的力比多和攻击性对此也有进一步的阐述,认为本能是驱动行为的根本源头。

近年的观点认为,人类最根本的驱动力是情感. Lichtenberg等人的文章是关于情感驱力的,会谈到动机的作用。动力学的基本方法是问“你有什么感觉”。有个玩笑是,动力学的治疗师每天都会问很多次“你感觉怎么样”。情感的重要性还表现在,我们不光要把情感表达出来,而且这也是我们的思考的原初形式。我们要开始思考就需要有动机,就像开车要加油一样,情感就是我们的动力。Tomkins写的关于情感的文章还是值得大家读一读,他写到好奇心也是情感的驱动力。我的观点是,我赞同情感是人类的主要驱动力,而驱力做为主要的驱动对临床是有指导意义的,但基本上我认为情感是更主要的驱动力和动机。如果我们看临床的病人,结合力比多和驱力会更有指导意义。比如当我们感到悲伤时,这意味着丧失了一个重要的他人或者自己的某些部分,悲伤的情绪让我们思考失去的是什么。
 
另一个是当我很焦虑,焦虑的情绪一定是联想到一个可怕的情境比如说考试或做治疗,这些让我害怕的情境。这不仅仅是焦虑本身也是和我们的思考有联系的。关于情感的描述, Tomkins有非常精细的描述,这里我会给出三个基本的情感:自豪,羞耻,内疚。这三个感受之所以我认为非常重要,是因为它们是可以被其它的情感修正和调整的。比如父母对孩子说“我为你取得的的成绩非常骄傲”,或者我为你做的这些事情感到很羞耻”,或者对你很亲近的人说“你让我伤了心”,这会让你感到非常内疚。它们的重要性在于,这三个情感在形成人格的过程中起了非常重要的作用。

当然,所有的情感都对塑造人格起到了重要作用。一般来说,对于婴儿,父母对他们的这三种情感:自豪,羞耻和内疚,对他们来说非常重要。比如有些病人很难为自己感到骄傲,有些病人很难把骄傲的情绪展现出来,因为在家庭中如果展现骄傲的情感,会被认为是很自恋和骄傲的,他们不能区分正常的自恋和病理性的自恋。在代际传递中,他们没有学到“我也可以很好,也可以为自己骄傲”。同样的一个人,也有可能为自己感到羞耻。在这样的成长过程中,他们每件事都要努力做到最好,做好也没有得到表扬,但当他们做得没有那么好的时候,他们就会感到羞耻。

这是一个真实的个案,就是那个被我吓到而我也把他吓到的病人。他的阻抗是,他没办法表达对自己的骄傲。动力学心理治疗的临床工作者和描述性的临床医学临床工作者一样,都要为情感命名:这是什么样的情感。动力学工作者,还要评估是什么样的情感失控了。所以要意的是,我们对情感赋予的价值,和描述性的统计的做法是很不样的。
 
彼得洛温伯格有一篇文章非常有趣( Peter Loewenberg,Matt Ricci, Psychoanalysis, and Face in Chinese Culture and Diplomacy,2011),他也曾在中国工作,在这篇文章中他谈到中国人的脸,不仅涉及到临床的工作还涉及到文化背景。我认为,在临床工作中,脸部是非常重要的可以观察到的部分,脸部有非常丰富的神经系统,能够让我们展现非常不同的情绪表达。在人与人的交流中,在治疗中,脸部动作都显得非常重要。它可以表达愤怒,可以表达爱,可以表达羞耻,表达羞耻时用手遮住脸。有意思的是，在经典弗洛伊德的分析中,治疗师坐在病人的躺椅后面,是让病人遮住了他自己的脸。但弗洛伊德并没有意识到这样做的意图,当被问到为什么这样做时,他说一天被人注视七八个小时太累了”。我们看不到被治疗的人的脸,并不是说他们的羞耻消失了,而是看不见了。

我有个病人,在治疗的后期是电话治疗,他通过电话聊的内容,是之前我们面谈时无法说出口的。他说“好像在电话中没有对自我的意识”。当然也会有身体语言,比如什么样的身体语言代表你是不是在听,但重要的还是面部语言:对一些边缘型人格的病人,如果他们看不到你的脸,他们是无法进行工作的。这是一些心理测验比如罗夏墨迹测验,我不确定这样的方法在中国用不用,但在美国现在用得并不多。它是由不同的很著名的卡片组成。还有就是主题统觉测验TAT,这两个测验都是投射性测验。

罗夏测验是瑞士来的,主题统觉测试是美国的,这两个测试都在美国得到了发展。简单来讲,这些测验就是让你坐下来,看着图片,讲一些故事,它非常耗时,一般都要花好几个小时完成,还需要接受一些培训才能进行这样的测试。当然测验的结果是很有价值的对于了解他们内心的状态很有帮助,比如他们的客体关系是怎样的他们的自杀风险是怎样的,会得到非常丰富的材料。“精神疾病诊断与统计手册”和“国际疾病分类”是最有名的两个诊断标准,世界卫生组织的ICD-10和美国的DSM-5,这两个手册都是由大量的临床工作者编写出来的。还有一本是动力学诊断手册( Psychodynamic Diagnostic Manual, Second Edition: PDM-2,虽然没有那么多人共同编写,但动力学工作者们也在试图发展出这样的手册。我们一方面要给出DSM或ICD的诊断,同时也要给出动力学的诊断。
 
动力学诊断与评估涉及的内容是根据主要的理论流派:经典的自我理论,科胡特理论,客体关系,和依恋理论。我个人对自我和客体关系比较了解,我会以这两个理论为主结合其它理论来讲述。从结构理论模型,可以理解病人的本我、自我力量和超我的不平衡,在哪些方面比较强,在哪些方面比较弱,还可以了解自我的防御能力和适应能力。如果你问我什么是最重要的,建立关系在我看来是最为重要的,是否能够建立一个爱的关系的能力如果我们有能力形成一个移情性的关系,爱的关系,这会影响到自我防御,影响力比多的动机,影响到超我。

总的来说,看一个人有没有弹性和灵活性,可以直接评估他有没有建立关系的能力。我们还可以从自体心理学的角度来看病人，我们也可以从客体的角度，不是自体客体而是从另外一个他者的角度来看自体。比如关于病人的自尊和自体的凝聚力,到底是什么会影响他的自尊和自体的凝聚力。自体连续性也是很重要的,比如在大组培训中和在小组里,我们可以退行到什么程度,我们的表现也是很不一样的。我们还可以从依恋和心智化的角度来看,都是可以去尝试的角度。

 

编辑：厦门朴生心理咨询中心