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《心理动力学诊断手册Ⅱ》介绍（下篇）

—— PDM-2核心理念及革新进展

原创：厦门朴生心理咨询中心（编译）

PDM-2诊断分类体系的核心理念

凡是在临床上有价值的精神障碍分类体系，它首先必须要遵循心理健康领域的基本原理：心理健康，不仅仅指的是没有心理问题或症状。正如健康的心脏功能不仅仅指的是没有胸痛感一样，健康的心理功能也不仅仅局限于没有可观察到的精神病症状而已。我们在试图描述心理健康方面问题的时候，必须要充分考虑到许多不同能力方面的缺陷，其中也可能包括一些不是外在功能障碍来源的缺陷。例如，虽然焦虑发作会令人感到恐惧，但跟周期性的惊恐发作比起来，无法感知并准确回应他人的情绪暗示线索（这是一个更微妙、影响更为广泛的问题），才可能是更为根本的问题所在。因为缺乏对人际间情绪暗示线索的解读能力，这可能会更广泛地损害到人际关系和思维功能，而且它本身可能就是焦虑感的来源。

什么才是真正的心理健康？这一概念是如何来定义疾病的基础，这似乎是不言而喻的，但我们的临床诊断与评估并不总是这样来进行。近几十年来，我们对于心理问题的定义主要是基于一些可观察的症状和问题行为，却将整体人格功能和人格适应情况放在了次要的位置上。然而，有着越来越多的证据表明，为了要更为清晰的理解心理问题和症状，我们必须了解患有症状背后这位活生生的人（Westen, Gab bard,& Blagov, 2006），心理健康和精神病理学都会涉及到个体心理功能的许多微妙特征（例如，对情绪情感的耐受、调节和表达；压力应对策略与防御方式；理解自己和他人的能力；人际关系的质量）。

不过，在DSM和ICD疾病诊断系统中，研究人员们大多都致力于在寻找哪些疾病或障碍结构方面达成共识。与此相比，病人或来访者作为一个整体的、活生生的人的存在显得并不示那么的重要。在描述性的精神疾病分类体系中，那些在病因上或背景上相互关联的症状会被描述为 “共病”，就好像它们是恰巧同时出现在一个人身上，就像一个人可能会同时患上鼻窦炎和脚趾骨折一样（see Borsboom, 2008）。在遗传学、生物化学或神经生理学领域，对于那些离散型、不相关的、共病的病症的假设，至今尚缺乏足够明确的证据来解释这些综合征之间的区别和联系（Tyrer, Reed, & Crawford, 2015）。在现实中，一项临床诊断的最终标准往往并不是参考最佳科学证据中所得出的有效结论，而是由医委会那些委员们拍脑袋表决来决定的。

如果单纯是为了追求诊断描述的一致性（信度）以及评估治疗方法的疗法（效度）而将我们本身十分复杂的心理现象进行过度的简化，这可能会对妨碍我们对心理健康和心理病理学取得更科学、合理的理解。具有讽刺意味的是，鉴于目前的疾病诊断系统预计会增加这些数据，所以许多DSM疾病诊断条目的信度和效度数据其实并不高（see Frances, 2013; Hum- melen, Pedersen, Wilberg, & Karterud, 2015）。过度追求构建基于实证的诊断系统，这一行为可能会导致一种倾向，即会做出过于狭隘的观察，超越现有的证据，而且会破坏要遵循自然发生的模式对心理健康和障碍状态来进行分类这一根本原则。

所以我们其实十分担心，有些心理健康领域专业人士会盲目、不恰当地照搬一些其他科学领域中的方法，而不是针对性开发用以探索复杂的心灵世界所需要的特殊方式。所以，我们觉得非常有必要强调，心理健康专业人士需要基于客观现实来设计针对性的方法，而将之颠倒的做法无异于是削足适履（Bornstein, 2015）。所以，只有首先准确地描述个体的心理模式，才能对心理问题的病因学、发展路径、预防和治疗等方面的重要研究提供有效的指导。正如科学发展史所证明的那样（也正如美国心理学会在其2012年的指导方针中所述），科学证据包括并往往始于恰当的描述——也就是说，如案例研究之类的一些自然观察法。不过，如果仅仅是局限于科学证据的狭隘定义（以快速量化和大批量复制为目的）之中，将会导致对这一科学基础常识的忽视，很容易就会重蹈覆辙，从而阻碍对当前诊断系统的弊病做出改善。

要想通过对心理健康和心理问题进行更全面的描述来补充当前的疾病分类体系，必须首先在专家内部达成一定的共识，这是建立在对现有和新出现的研究进行准确评估以及严谨的临床观察基础之上的。（Kächele et al., 2006; lingardi, Gazzillo & Waldron, 2010; liniardi, McWilliams, Bornstein, Gazzillo & Gordon, 2015; liniardi, Shedler & Gazzillo, 2006）。对于那些具有丰富临床经验的观察者，如果他们的观察和推理能够通过复杂的心理测量工具来加以量化，那就可以开发出具备更加可靠和有效的临床诊断方法体系（Westen & Weinberger, 2004）。

因此，我们会竭力在探索复杂的临床现象（对心理功能层面的理解）与开发能够有效指导临床诊断和应用于研究的标准（描述性的理解）之间保持一种适度的平衡。而且至关重要的是，我们将通过一些循序渐进的方法，力求使复杂的临床现象、临床效用与操作性定义工作、科学研究这二者之间可以彼此相互促进，共同发展。作为临床心理健康工作者和研究人员，我们坚信，一个基于科学的诊断系统，一定始于对复杂临床现象的准确识别和描述，而且是逐渐建立在实证研究基础之上的。

因为过于简化，过于强调可量化的东西而忽略了那些真正具有意义的东西，这样的做法既不利于科学进展，也不利临床实践。我们越来越强烈的意识到，如果心理治疗师仅仅是对病人的症状使用标准化（手册式）的治疗方式来进行干预，而对症状背后那位复杂、活生生的人置之不理，忽视了治疗关系的话，那治疗效果往往会十分有限。而且这样的治疗方式，可能会对包括人际关系、情感和应对策略的深度和广度在内的个体基本心理功能方面难以具有持续的改善效果（Diener, Hilsenroth, & Weinberger, 2007; McWilliams, 2013; Westen et al., 2004）。另外，在一些研究中甚至都完全没有对以上这些核心方面进行测量评估，这也便是“结果问题”的一个促成因素（e.g., Strupp, 1963; Wampold, 2013; Westen et al., 2004）。

以过程为导向的研究表明，心理动力学模型所理解的心理治疗关系的本质特征（治疗联盟、移情和反移情现象、患者和治疗师的稳定特征see Betan, Heim, Zittel Conklin, & Westen, 2005; Bradley, Heim, & Westen, 2005; Colli, Tanzilli, Dimaggio, & Lingiardi, 2014; Fluckinger, Del Re, Wampold, Symonds, & Horvath, 2012）比其他任何一种具体的治疗方法都更能有效预测心理治疗效果。

诚然，深度心理学在以细致和全面的方式探索人类心理功能方面有着悠久的历史，但心理动力学方法诊断的精确性和有效性方面却至少受到两方面因素的影响。首先，在试图了解人类内心体验的范围和细微之处时，精神分析往往会以一些彼此间相互矛盾的理论，且会通过象征（隐喻）的方式来描述内在心理过程，而这样有时会引发更多的分歧和争议，而不是达成共识（Bornstein & Becker-Materro, 2011）。其次，无论是思辩的理论构念还是可以观察到或推理出的现象，这二者其实都很难进行区分。然而，描述性精神病学的传统有一种将“障碍或问题”类别具象化的趋势，而相比之下，精神分析心理治疗的传统则倾向于将理论建构进行具象化。

然而，近年来，多项荟萃分析研究已经将一些基于心理动力学的治疗，特别是针对人格障碍的心理动力学取向的治疗（e.g., Bateman & Fonagy, 2009; Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2007）作为主题来进行研究，以此来验证它们的临床疗效（see Fonagy, 2015; Leichsenring et al., 2015; Shedler, 2010）此外，由于已经发展出了几种能够量化和分析人类复杂心理现象的实证方法，深度心理学已经能够为更全面的人类社会和内心情感世界提供清晰的操作化的评估标准。而当前的挑战则是要将这些最新的进展与临床经验进行系统化梳理工作。

PDM-2诊断反对“原型或模板”诊断。也就是说，这样的诊断体系反对：一种心理疾病诊断类别是能够用一组症状来准确地加以描述的。反之，PDM-2是秉持“多维度”诊断取向的。虽然PDM-2的一些章节中也会涉及到当前流行的疾病分类中所使用的精神病理学类别名称，不过与DSM和ICD诊断系统不同，PDM-2诊断系统十分强调患者对这些疾病的主观体验。由于行业的特殊性，心理健康专业人士其实每天都在与病人的主观体验打交道，因此他们需要更全面地描述患者的内部（心灵）生活，以便更好地理解他们独特的个人经历。

有证据表明，临床医生在进行诊断时，即便他们会用分类的方式来沟通，但他们往往会更倾向于根据“原型或模板”来进行思考（Bornstein，2015）。PDM-2诊断手册其实是试图通过对维度系统的精确性和分类方式的便利性加以整合，以此来探索人类复杂的心灵世界。如下所示，PDM-2会它使用一种多维度诊断体系来描述患者整体、复杂的人格和心理功能，以及他们参与到治疗过程中的各种不同方式。

人格整体概况——P轴

P轴的主要组织原则是人格组织水平（即从健康、神经症和边缘性水平到精神病性水平的人格功能谱系）和人格类型或模式（即一些临床上常见的贯穿人格组织水平的类型）。在成年人诊断这一部分（第一部分），如果不了解患者的内在人格模式，往往很难对症状或问题进行深入的理解、评估或治疗，因此我们将人格这个维度放在首位。比如，同样是具有抑郁的症状，但那些害怕人际关系、情感回避的人与一些可以完全沉浸在人际关系和情感之中的人，他们体验抑郁的方式是明显不同的。

心理功能剖面图——M轴

PDM-2诊断的第二个维度详细描述了一个人整体的心理功能（即涉及整体心理健康或心理病理能力）。心理功能这一维度是从更微观的角度来审视人类内在的精神生活，将以下这心理功能进行系统化和操作化：如信息处理能力，冲动调节能力，反思自己和他人的心理状态的能力，建立和维持人际关系的能力，体验、表达和理解各种情绪情感的能力，自尊调节能力，使用应对策略和防御的能力，适应能力和心理韧性，形成内部标准，以及赋予个人体验连贯性和意义感的能力。

症状模式：个人主观体验——S轴

第三个维度基于DSM和ICD诊断体系，描述个人的情感状态、认知过程、身体体验以及与之相关的关系模式。S轴根据患者最常见的个人问题体验以及临床医生对问题的典型主观反应来呈现症状模式。此外，该轴还包括可能需要临床上给予关注的心理体验描述（例如，与性别身份认同、性取向和少数族裔身份等相关情况）。

在PDM-2手册的临床操作中，这些评估（诊断）轴的顺序会根据个体生命发展的阶段而有所差异。对成年人来说，对人格状况的评估要先于其心理功能；而对儿童、青少年和老年人的评估则是先从心理功能开始的。之所以会有类似的差异，其理论基础是：一般来讲，成年人的人格状况（P轴）已经发展的比较稳定了，所以需要给予足够的重视；而对于儿童和青少年群体，在临床评估中，通常其心理发展问题（M轴）较其尚处于发展变化中的人格模式要重要的多。在生命发展周期的后半段，因衰老过程而引起的对各方面的适应（轴M）可能也会比评估其人格趋势更加重要。

此外，婴儿期和幼儿期的多轴评估体系与其他部分也会有所不同，因为个体生命最初3年这一发展阶段极具特殊性。它侧重于对其功能性情绪发展能力、感知加工调节能力、关系模式和障碍的诊断以及其他医学和神经学的诊断。

新版PDM 的改进与革新

PDM的第一版分为三个部分：成人心理康障碍、儿童和青少年心理健康障碍（包括婴儿期和幼儿期障碍）；以及一些相关概念和研究基础理论。除了婴儿和学龄前儿童以外，临床医生都须要按照该手册大的指导来评估每位患者的人格组织水平和普遍的人格类型或障碍（P轴），整体心理功能水平（M轴）以及个人对于症状的主观体验（S轴）。第一版的的PDM在美国和欧洲地区获得了相当大的成功。2006年1月24日，美国《纽约时报》对此进行了很大篇幅的积极报道。该评估手册在临床理论研究领域也引起了很大的反响，比如2011年出版的《人格评估杂志》特刊（Bornstein, 2011; Huprich & Meyer, 2011; McWilliams, 2011b）以及数篇好评如潮的评论文章（Michels, 2007）。2009年，Paul Stepansky将第一版PDM称为“惊人的成功”，而且在手册出版后的十年里，陆续就该手册举行了几次全国性的专题研讨会。2008年PDM出版了第一本意大利语译本。PDM在德国、西班牙、葡萄牙、土耳其、法国和新西兰等国家也产生了广泛的的影响（Del Corno&Lingiardi，2012）。在一些国家（如新西兰），一些资助心理治疗的政府机构也相继开始接受PDM诊断系统。Gordon（2009）发现，各种取向的心理治疗师都对第一版PDM给予了很高的评价。在他的研究中，研究者们认为该手册中使用的通俗易懂的语言特色具有很重要的价值，而且非常赞赏PDM在辅助那些非心理动力学取向临床医生做临床相关诊断方面所发挥的重要作用。Nussbaum（2013）在The Pocket Guide to the DSM-5 Diagnostic Exam 一书中指出：

“ICD-10侧重于宏观公共健康领域，而《心理动力学诊断手册》（PDM）更重视具体到每位个体的心理健康和心理困扰。而且，PDM是由多个精神分析学术研究团体联合起来，共同开发而成的，PDM完全可以作为DSM-5和ICD-10描述诊断系统的必要补充部分。与DSM-5一样，PDM包不仅具有跨诊断类别的多维度评估体系，同时还能够对人格模式和心理障碍进行全面的描述。PDM不但与DSM诊断类别兼容，而且新增了患者内部主观经验的部分。（第243-244页）”

2013年10月，美国精神分析协会指出：

“天底下任何两位共同患有抑郁症、丧亲之痛、焦虑或任何其他精神或躯体疾病的人，其个人潜力、治疗需求都各不相同，而且他们对于干预治疗所做出的反应也不会完全一致。精神分析式的诊断评估体系，将每位活生生人都作为独特而复杂的个体来对待，致力于深入了解他们的内部状态，而且始终坚信这一综合性视角应该成为对每个患者进行全面评估的一部分。所以无论人们是否认为DSM-5示例中的描述性诊断具有很大价值，精神分析诊断评估其实都应该是一种强有力的补充评估方式。即便是具有很大程度生物学基础的精神疾病也无法忽视心理因素的重要影响，因为心理因素不仅会影响精神类疾病的产生、恶化以及外在表现，同时还会影响到每位患者参与治疗的方式。另外，治疗联盟的质量已被证明是所有治疗方式中最有力的疾病预后预测指标。如果想要详细了解描述症状模式深层和表层的诊断框架，以及个体的人格、情绪和社会功能方面的诸多内容，我们推荐心理健康专业人士可以参考《心理动力学诊断手册》。（apsa.org, October 2013, quoted in Lingiardi & McWilliams, 2015, p. 238）”

鉴于第一版的巨大成功，结合对其优势和不足的反馈，我们决定对初版PDM加以修订，提升经验的严谨性以及临床实用性（see Clarkin, 2015; Gazzillo et al., 2015; Huprich et al., 2015; Lingiardi et al., 2015; Lingiardi & McWilliams, 2015）。如果没有斯坦利·格林斯潘（Stanley Greenspan，1941-2010），PDM-2就永远不会出版问世，他是我们团队的麦哲伦，为我们指明了前进的道路；南希·格林斯潘（Nancy Greenspan）是她已故丈夫的忠实继承者，她为该手册提供了不遗余力支持；罗伯特·S·沃勒斯坦（1921-2014），直到他去世之前都是我们的荣誉主席。他生前最后一封信中提到了他对这本手册所寄予深切期待：“我很高兴PDM会有持久的生命力。我向你们大家致以最诚挚的祝愿，希望你们在继续PDM工作的过程中取得更加辉煌的成绩！”PDM-2比第一版具备更为系统以及更加丰富实证的研究，这使得对于各种心理疾病做到了更具操作性的描述。（手册的每一章都包括一本参考书目，其中不仅提供了章节正文中具体引用的参考文献，还提供了该章所涉及主题的其他参考文献。）本手册中的六个部分由七个工作组通力协作完成：(I) 成人期，(II) 青少年期，(III) 儿童期，(IV) 婴儿期与幼儿期，(V) 老年期，以及(VI) 评估和临床解释。

第二版在整体延续第一版PDM主要架构的基础之上，同时还做出了几项重要的改善和创新：

基于2006年以来支持这一概念的临床应用的相关研究，新版的P轴新增了一个精神病水平的人格组织。根据相关的理论、临床以及研究指标（如SWAP-200、SWAP-II和SWAP-200-青少年），对该轴进行了整合和重新制定。新版了边缘型人格类型的描述，不再包括分离人格类型（相对应的是，扩展了关于分离症状的部分）。在成人的M轴中,我们将心理功能的数量从9项增加到12项。而且在每一项心理功能都采用李克特式量表的评估流程。S轴与DSM-5和ICD-10诊断系统结合得更加紧密。此外，我们还对“情感状态”、“认知模式”、“身体状态”和“关系模式”的基本原理进行了更全面的解释。新版PDM会更加全面地来描述患者一般的主观体验和临床医生可能的反移情反应。

在PDM-2中，我们将青春期(12-19岁)部分与童年(4-11岁)划分为独立的两个部分，因为使用相同的水平和模式来描述4岁和14岁的孩子的心理功能似乎是欠妥的。我们保留了首先评估M轴的建议，从而指导P轴和S轴的具体应用。关于婴儿期和幼儿期的部分包括对早期婴儿期、儿童期、青少年期和成人精神病理学的发展路线和同型-异型连续性的更为详细的探讨。我们改进了对“早期关系质量”的定义，更加强调对家庭系统及其特征关系模式的评估，包括依恋模式及其与心理理论和正常发展之间的潜在关系。

PDM-2的一个创新是关于老年人部分的章节——这是在所有的主流诊断手册中首次出现这一内容。鉴于心理动力学取向的研究在这一生命阶段及其对心理治疗所具有的影响方面，内容尚不充分，所以该章节中的大部分内容都是基于临床观察的。

心理诊断图表-2（PDC-2）和心理动力诊断模型是由初版PDM衍生出来的；其他的测量方法也是在以前的研究基础之上发展而来的。（PDC-2和不同年龄段的PDC版本包含在本手册的附录中）本章节的临床插图和心理诊断图表旨在帮助读者提升他们的临床个案概念化能力。手册的许多地方都会附有解释性的临床插图，而且在最后一章中会附有五个基于PDM-2诊断模式的临床案例来加以解释说明。

第一版PDM中有很大一部分涉及从一些杰出的心理学学者那里征集到的文章资料。在PDM-2中，我们将那些支持心理动力学疗法的大量实证文献整合到相应的章节中来。

同其他理论取向的临床医生相比，PDM-2中的一些概念对于心理动力学取向的临床工作者来说会更加的熟悉，但我们真诚的希望这本临床评估与诊断手册能够引起广大心理健康领域专业人员的共同关注，包括神经生物学取向、CBT取向、情绪聚焦技术取向、家庭系统以及人本主义心理治疗取向等各种流派的专业人士。

在未来，临床心理健康工作很可能会呈现出治疗方法多样性和整合性的特点。因此，我们也曾考虑将PDM重新命名为《心理诊断手册》、《心理健康从业者诊断手册》或《心理治疗师诊断手册》，但我们的出版商认为，由于《心理动力学诊断手册》的标题已经成为了一个知名的“品牌”，改名的做法会让读者感到困惑。确实是这样的，不过我们仍然强调我们十分尊重替代术语和概念化，同时我们是真诚地为持有不同理论基础和治疗取向的治疗师们提供帮助和支持。

我们坚信，任何一种心理治疗方法，只要是想将病人或来访者整个人考虑在内的话，它们都会从PDM这种更为全面的诊断和评估模式中获得帮助的。我们同时也理解，即使是深入人心的想法也可能会遭到质疑。因此，我们希望，随着实证研究人员不断地试验我们的理论和临床假设，临床医生不断地报告其适用情况，在未来几年中，本手册将持续地得到测试和完善。

作为精神分析训练师以及心理治疗督导师，我们每天都会发现，有很多年轻同事在生物医学诊断领域感到迷茫，他们多么深切地感受到缺乏一套更贴近人类心理语言特点的临床诊断系统。缺乏了动力结构、关系以及主体间方面的临床诊断评估工作将会变得毫无意义可言，那终将是乏味和枯燥的陈词滥调而已。这样的做法不仅过分突出了临床医生的职业身份，而且还会模糊甚至干扰医生识别和描述患者临床上的显著特征和心理功能的能力，从而会危及到临床治疗关系。因此，我们开发PDM-2的首要动机之一就是要对那些新手心理治疗师群体提供更有价值的帮助。参考文献：Vittorio Lingiardi , Nancy McWilliams. .PSYCHODYNAMIC DIAGNOSTIC MANUAL Second Edition（PDM-2）[M].THE GUILFORD PRESS, 2017.

本书作者

▶▷ Vittorio Lingiardi，医学博士（M.D.），心理动力学专业教授，曾任意大利罗马萨皮恩扎大学医学和心理学院心理动力学与临床心理学系临床心理学专业项目主任（2006 – 2013年）。林加地教授的专业研究领域涵盖：人格障碍的诊断、评估与治疗，精神分析和心理治疗的干预过程与效果研究，以及对性别认同和性别取向的研究与干预。他在诸多专业学术期刊上发表了大量研究文章，包括《美国精神病学杂志》、《当代精神分析》、《国际精神分析杂志》、《精神分析对话》、《精神分析心理学》、《心理分析心理学》、《心理治疗》、《心理治疗研究》和《世界精神病学》。林加地教授是美国精神分析协会拉尔夫·洛顿论文奖的获得者。从2013年到2016年，他曾担任意大利国家教育、大学和研究部心理治疗私立学校培训项目资格的技术委员会委员。

▶▷ Nancy McWilliams，心理学博士（PHD.），美国职业心理学会认证心理学家（ABPP），美国新泽西州立大学罗格斯应用与职业心理学研究生院的客座教授，同时也是一名在美国新泽西州弗莱明顿私人执业的心理治疗师。她是《精神分析心理学》杂志的编委会成员，并著有三本关于心理治疗的经典著作，其中包括获奖丰硕的《精神动力学诊断（第二版）：理解人格结构》。麦克威廉姆斯博士是美国精神分析协会（American Psychoanalytic Association）的荣誉会员，也曾被授予马萨诸塞州斯托克布里奇奥斯汀·里格斯中心（Austen Riggs Center）的埃里克森学者。她还获得美国心理学会（APA）第39分会（精神分析分会）的杰出领导力奖以及奖学金，以及阿巴拉契亚精神分析学会（Appalachian Psychological Society）的汉斯·H·斯特鲁普奖（Hans H.Strupp Award），并为美国心理学会第42分会（私人职业心理学家分会）作心理学杰出领袖主题演讲。APA官方收录了三段由麦克威廉姆斯博士亲自演示的心理动力学心理疗法训练和教学视频，而且她曾在在耶鲁大学医学院和史密斯社会工作学院的毕业典礼上发表精彩演讲。

《心理动力学诊断手册》（第二版）

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