心理治疗中的心智化

 

原文：Jon Allen Ph.D.

编译：厦门朴生心理咨询中心

 
我们现在来讲讲心理治疗中的心智化议题。我和皮特·福纳吉都认为心智化是心理治疗中最基本的共同因素，而且我们也认为既然它是所有的心理治疗中都很基本的共同因素，那它就应该不是什么新的东西了。我们甚至可以说基于心智化的心理治疗方案，其实是我们能够想象出来的最不新颖的治疗方法，所以当我们向治疗师们介绍心智化的时候我们说：心智化就意味着你需要理解你的病人的心理活动，他在想些什么？感受些什么？而且你也需要理解你自己有什么样的想法？有什么样的感受？治疗师们也会说：“当然了，我们就是这么做的。”但是当我们说起心智化是最为基本的共同因素的时候我们也需要认识到它能够做到、能够做出来也是不容易的。我们自己做到心智化有的时候都挺难的，那对我们的病人来讲就更加不容易。所以这其实也是给我们带来了很多的合理性、很多理由让我们需要去重视心智化、去学习心智化。

下面的这一段其实就是我们要学习心智化、重视心智化的一个逻辑：第一点是，心理治疗中治疗关系其实是影响治疗结果的最重要因素，然后心智化其实是治疗师建立治疗关系的一个心理过程，而且心智化也是安全依恋关系的基础，安全的依恋关系对有效的心理治疗也是至关重要的。就像我们在之前的讲座里面已经提到的：心智化可以引发新的心智化，而我们在心理治疗中就是通过治疗师心智化来帮助病人完成他们的心智化，当病人可以心智化之后病人也可以解决他们生活中、关系中碰到的问题并且在生活中可以建立起更安全的依恋。现在我想说的是我们在心理治疗中有心智化的共同因素，但是也有超越心智化，比心智化更多出一些的部分。共同因素就像心智化、治疗联盟还有信任的关系，他们是很必要的但也不是充分的。所以罗森茨韦克在1936年就已经提到过这个观点了，在这里面也值得再重新强调：每一位病人都需要在良好的关系以及一个连贯的理论背景下接受治疗师提供的一个个体化、个性化的治疗方案。所以你作为治疗师需要向病人说明解释你的这个治疗是怎么进行的，而且作为治疗师你需要有信心对自己的治疗方案，对自己治疗方案的效果是有自信的。所以你自己需要对这个治疗方案有信心而且理解自己的治疗原理，这样你才能够帮助病人有信心，帮助病人愿意和你继续以这种方式工作下去。

另一点就是对于患有精神疾病的病人，一个相对比较完备充分的精神病学的知识是任何治疗的必要基础：对于这种精神病理学类似于创伤、边缘性人格障碍、抑郁或者自杀倾向、自杀问题都是需要我们有一定的理解的。像认知行为治疗或者其他的一些治疗流派他们是有他们特定的一些基础还有理论的优势，但是我们的这种更加广阔的思维方式让我们在理解自己的治疗方案并且开展治疗工作的时候可以有更好的自由度能够更加灵活。面对这么多不同治疗流派有一些人可能会喜欢更有结构化的治疗方法而另一些人可能喜欢这种更加灵活的不那么有结构的治疗方案，我们现在从这些研究中得到的认识是所有的这些治疗方案其实都是有效果、都是能够帮助到我们的来访者。而且对我来说有意思的是，这样一种接受心理治疗、理解心理治疗的方法其实和心智化的方法也是一脉相承的，因为心智化也教会我们面对同一种情况我们其实是有不同的解决方法和思考的思路的。心智化还有像这么多年的心理治疗实践其实都教会我们有这么多不同的理解人的方法，治疗的方案。不同的方案其实都是合理的，也都是有效的，都可以有机会帮到我们的病人。

但我也想强调这也不意味着心理治疗就是一个可以随便做一做的事情，也不是你随便想怎么做都可以那么做的，那也不是心理治疗。所以类似于我们还是需要受到充分的精神科医学的训练，我们也需要有充分的培训。这样我们才能够比较清楚的知道自己在做什么，在开展什么样的治疗。

我向大家介绍一下我发展出来的治疗方法（这只是我的方法不是向大家推荐必须用这种方法来做），我最初接受的培训是精神分析取向的，精神分析、精神动力性的心理治疗方法。然后我对创伤有了一些特殊的兴趣，开始更专注的治疗这种有创伤、虐待或者忽视的病人。而且在我的职业生涯里面我对研究也很感兴趣，随后我也发现依恋理论和创伤是有着紧密关联的。精神分析有着非常充分的临床研究去探索早期的经历对于随后的成年期的功能会带来什么样的影响，但是精神分析的这些理论大部分都是来自成年病人对他们早年生命体验的一些回忆。但是在1980年代、1990年代在研究、文献中的一个发展是人们开始通过心理学研究的方法去研究早期的创伤、早期的问题，而且把这一些对童年期早期的研究和随后成人的社会功能联系在一起。这其实是一个很大的转化，不再是从成年人的回忆中提取线索而是直接开始观察在婴儿期、儿童期、童年期都发生了什么以及这会对后来造成的影响。所以依恋理论它发源于精神分析，和精神分析有着千丝万缕的联系，但是因为依恋理论也和科学研究紧密关联在一起，所以依恋理论对我来说是有非常重要的价值。我也有幸认识了皮特·福纳吉，皮特·福纳吉让我知道心智化是依恋发展中的至关重要的因素，正是心智化让依恋可以朝着好的方向发展或者会导致一些依恋中的问题。而且现在心智化的领域不管是在临床研究里面还是在早期的发展心理学的研究里都得到了非常充分的探索。

我下面就简单的介绍一个案例帮大家看到我是怎么样整合使用了我刚才提到的这些不同理论的分支而且我对它的信心、自信是怎么建立起来的。但是我也想说假设这一个课程邀请的是一位认知行为的心理咨询师给大家上课的话，那我相信认知行为的心理治疗师也可以从认知行为的理论科学研究的角度提出同等的，非常有证据、有说服力的一些材料供大家学习。 而且如果我旁边就正坐着一位认知行为的治疗家，他可能也会接话说：“确实如此，我们认知行为在心理治疗研究领域做的研究写的文章要比你们多得多。”而且他们可能也会说：“我们做的都是循证研究，循证的治疗。”但是我想说我从心理动力学的角度出发，我也认为我的心理动力还有泛泛的心理治疗也是有着非常充分的基础、有着临床证据的。在动力学里面也有依恋理论的支撑，有心智化的支撑，而且我也可以很确定的说有更多的研究表明：好的心理治疗关系是成功的心理治疗的一个非常重要的贡献因素。所以我觉得我已经受够了这些不同的流派、分支之间的争论，我会说我做的就是一种平常的、老派的心理治疗，我背后的一些理论支撑就是来自依恋理论、来自心智化的。不过对平常的、老派的治疗我如果再多说一句就是哪怕你做的是专门化的治疗，比如针对恐惧症/创伤/强迫症的暴露疗法，就算是这种针对性的但是你也在针对性的治疗里面需要有平常、老派的心理治疗的部分。想想精神科医生，精神科医生其实就是一个非常专精化的治疗方法，他们通过专业化的开药来提供治疗但就算是这样有一些精神科医生他们的疗效也比另一些精神科医生好，所以我们应该假设有一些精神科医生他们和病人建立起来的关系是要更好，哪怕他们做得工作都是这种专精化的开药、提供配方。所以我们可以这么说：任何一种治疗方法其实都需要理解心智化、理解依恋才能够发展出更好的治疗关系。

所以说我是首先对心智化作为心理治疗的共同因素产生了兴趣，随后我才开始慢慢的发展或者进入到基于心智化的心理治疗这样一种特定的心理治疗方法里的。但是心智化仍然是我最感兴趣的部分而且不管使用什么样的治疗方案都需要有心智化的部分，但是就像 1936 年罗森茨韦克说的那样：我们仍然需要为每一位特定的病人调整、发展出一个特定的方法去解决他特定的问题。那么对我我来说我的方法就是为病人做一个书面的（写下来的案例构建），在这个案例构建里我会写下我对病人问题的理解是什么以及我认为在心理治疗的过程中我们需要做什么才能够帮助他解决他的问题。皮特·福纳吉和贝特曼（Bateman）他们开发了基于心智化的心理治疗方法（MBT），但是皮特·福纳吉他也说过你使用哪一种特定的方法其实不那么重要，重要的是你需要有一个比较坚固的、稳定的理论基础来支撑你的工作。另一点是虽然我们开发出了这么多不同取向的心理治疗方案，但是其实到目前为止我们仍然没有搞清楚针对不同的病人到底哪一种方案是最有效果的。我经过在 1960 年代受到的训练告诉我：我们需要调整自己的治疗方法让他可以适配我们特定的病人的情况。皮特·福纳吉最近也出版了一本新书，书名就叫做《什么东西对谁会起效果》（《What Works for Whom?》），这其实仍然是一个疑问，没有解决。而且人们现在开始使用大脑成像的方法试图来解答这个问题，人们现在开始使用大脑成像来判断一个人是对心理治疗的响应性更好还是对药物的响应性更好。但是我们每一个心理治疗师，都仍然需要去探索怎么样把我们的取向、我们的流派、工作方法进行调节以便它能够适应每一个特定的病人，对于我来说我发展出来的方法就是写下对这一个病人的书面的案例构建。

案例

我现在就给大家介绍另一个案例，这个病人是有着早期的依恋创伤，而这样一个依恋创伤影响了他和他儿子早期的依恋关系。所以我对这个病人写下来的案例构建，其实就是我试图去心智化病人的一个尝试，而且我试图心智化病人的尝试也是得到了病人的帮助，其实也是病人帮助我让我可以去心智化，去理解他，去理解他早期的关系创伤和当前的亲子关系之间有什么关系。

这是一位35岁的男性，他是一位社会工作者，是在一个社区的心理健康中心工作的。他已经结婚了，有两个在青春期之前的孩子，一个男孩和一个女孩。他的经历是在童年时期他曾经被他的哥哥在心理上和身体上都虐待过，他的这个哥哥会折磨他、会推他、打他，在心理上虐待他、辱骂他，他是非常害怕自己的这个哥哥的。关键的因素是，他觉得他的哥哥是又残忍又刻薄的，但是他的哥哥之所以变得这么残忍、刻薄是因为他们的爸爸对哥哥有身体上和心理上的虐待，然后哥哥被爸爸虐待，哥哥在虐待程度、攻击性上变得更加恶劣。这个病人是一个非常敏感的孩子，所以在他小时候就通过退缩和回避对抗的方式避免了被自己的爸爸虐待，当这个病人快要成长到青春期的时候，他们的父亲和母亲离开之后就离开了家，所以从小到大这个病人没有被爸爸虐待过，但是却被被爸爸虐待过的哥哥虐待过。
这个病人在他接受职业教育成为社会工作者的过程中也接受了心理治疗，那个心理治疗是很有效果的，帮助他处理、解决了一些他被虐待的历史的问题而且也帮助他正式走入了社会工作者的职业。所以在之前的那第一次治疗里面，他是接受了非常好的治疗工作，帮助他解决了那个时候他碰到的抑郁问题；但是当下在他的家庭、婚姻生活中又出现了情况并且导致了他在这个阶段的第二次抑郁发作。

这样的情况在有创伤的人中也是比较常见的：他们可能会有一段时间有抑郁，随后通过心理治疗的帮助缓解或者解除了抑郁，但是当生活面对新的挑战有了一些新的变化的时候那些创伤可能会再次被激活，再次进到抑郁里，需要进一步的治疗。所以病人这一次是因为他和儿子产生了冲突导致了他第二次抑郁发作而前来寻求心理治疗的，他的儿子这时候快要进入青春期了，和同龄人在一起的时候表现出了极端强烈的攻击性行为，这让病人想到了自己的哥哥，而且他也因此感觉到对自己的儿子产生了强烈的恨意，但是他又感到对自己恨儿子的感觉非常羞耻，觉得自己不能有这种情绪，这导致了严重的抑郁。而且他的问题也因为他没有得到妻子的支持而变得更加糟糕了，他觉得他的妻子认为他对儿子太过严厉了，但是他觉得自己的妻子对儿子太过宽容。但是我们看到他对自己儿子的愤怒其实让他自己觉得他好像变成了和他哥哥一样的人或者他变成了他之前的父亲那样脾气愤怒会发作的人。所以他开始变得抑郁、变得羞耻起来。

下面我就给大家读一下我写下来的对他的书面的案例构建，在这里面我们可以看到我是怎么理解病人以及我设计这个治疗可以怎么为他有一个个性化的调整，未来需要做哪些事情。我先和他有三四次会谈，在这三四次会谈结束之后我写下来了这个案例构建，然后在下一次治疗开始的时候我把打出来的案例构建给了他，请他可以自己读一读。其中一部分是这么写的：
 
在我看来你已经很好的构建起了有价值的生活，尤其考虑到你童年经受的痛苦挑战更令人印象深刻。你已经组建起了一个美好的婚姻，养育了你的孩子，并发展出富有成效的事业，在其中你可以很好的使用你自己的同理心和敏感性，通过之前心理治疗的帮助，你已经理解童年经历对成年早期生活的影响，你在应对早期创伤和从之前的抑郁中康复上体现出了极强的韧性。

你对自己的感受感到羞耻并勇敢地揭开了一个核心的导致你目前抑郁的问题即：你与你哥哥的关系对你与儿子关系的影响。虽然你不符合创伤后应激障碍的特征模式，比如闪回或者回避刺激物，但是在你对儿子的情绪反应中存在着类似的PTSD 的模式，最为突出的是当他的残酷闪现出来的时候会让你想起你和你哥哥一起遭受的心理虐待以及你目睹你的父亲虐待你哥哥的情景。你强烈的情感例如对你儿子的恨意和无助感可以被理解为是一种敏感性，即情绪反应增强而其他人可能把这视为是过度反应。这个敏感性来自于你和你哥哥的经历，你强烈的情感所带来的最大问题是你的自我谴责，最糟糕的是谴责你自己作为一名父亲的一种失败感。你曾经向自己发过誓：你永远不会让你自己的成长经历发生在你的家庭里。到目前为止，你一直独自处理和解决这些感受和冲突，你现在有机会可以获得更广阔的视野，根据你过去的经历来理解你对你儿子反应的自然性，并且看到一个不一样的儿子，你对你儿子的看法可以变得不那么被过去所渲染同时仍然充分意识到他问题的严重性以及找到帮助他方法的必要性。你现在已经有些明白你儿子就像你当年还是孩子那个样子，也就是他在情感上也非常敏感，可叹的是他的敏感让他在前些年的学校生活里容易受到同龄人的欺凌，与你不同的是在之后的几年里他的反应变成了欺负别的孩子，反过来他的行为导致了你带着愤怒与他互动，这又导致了你和你妻子之间愤怒的互动。

将当下与过去区分开是一项艰苦的工作，通过将问题放到台面上，你已经做了很好的工作。我认为你开始接受婚姻治疗这是迈出的一大步，在婚姻治疗中，你可以借助你在我们的工作中所学到的东西来帮助你的妻子理解你的观点并且帮助你理解你妻子的观点，所有这些工作都会帮助你们两个一起更好的帮助你们的儿子，你也可以考虑家庭治疗以帮助你和你的妻子和你的儿子一起工作。不仅看到你哥哥和你儿子之间的相似之处还要仔细考虑他们之间的巨大差异，这也会带来帮助，培养你对你儿子敏感性的欣赏也很重要。但是否能达成这一切从根本上取决于你是否发展出更多的对自己的理解和同理心，我相信通过更全面的了解过去的创伤关系对你当前关系的影响可以促进这种理解。你因为脾气暴躁而谴责身为父亲和丈夫的自己。我很高兴你愿意借助这种心理治疗方法来培养更强的自我价值感，基于你的早期经历，你其实已经完成了最难做到的部分就是：带着你认为可耻的感受选择相信我，相信你的妻子。这种信任能够帮助你获得你所需的支持，因为你再一次与导致了你过去你的抑郁的那一些过去对现在的影响做抗争，我们可以抱有希望因为你已经成功的在以前的治疗中应对过这一挑战。

 

编辑：厦门朴生心理咨询中心