精神分析式心理治疗的三要素
精神分析心理治疗核心三要素:
移情、反移情及过程(朵拉案例的再思考)
原文:Bonnie Litowitz Ph.D.
编译:厦门朴生心理
首先,从移情开始讲起,移情是一个代表性的概念,正是因为移情这个概念区分了精神分析和其他类型的心理治疗。所以其他的治疗方案使用了移情带来的安慰剂效应,但是只有精神分析真正去试图处理、探索移情。
弗洛伊德最初是在《癔症研究》的书里面提到移情的概念,最初他认为移情是一种置换、转移。但是到1905年朵拉的案例里面,他在治疗的临床环境下真正见证了/遭遇了移情。朵拉的父亲带朵拉前来治疗,朵拉在治疗中把弗洛伊德认同成了她父亲那样的人物:都想让她做一些她自己不想做的事情。她的父亲其实是想让自己的女儿和父亲的一个朋友K先生发展出一段不伦之恋,这样他才能够和K先生的妻子也有一些外遇。弗洛伊德想让朵拉接受自己的解释,实际上是朵拉自己也想和K先生也想要有外遇,并且之后他还进一步解释到甚至她想和K先生的妻子也有外遇。换句话说就是他想告诉朵拉这些其实都是她自己对别人的性欲望。但是她自己不承认这一点,弗洛伊德把这称为是一种负面的治疗反应。弗洛伊德说她之所以有这种负面治疗反应有这样的移情是因为她把她对生活中成年男人的感受比如对父亲和K先生的感受移情到了弗洛伊德的身上。弗洛伊德认为朵拉体验到弗洛伊德希望把他的希望强加到朵拉的身上就像她生活里面别的人想把他们的希望强加到她身上那样所以朵拉会拒绝弗洛伊德,拒绝这个治疗,所以弗洛伊德认为这个治疗是失败的。他认为这个治疗之所以会失败是因为他还没有办法完全理解移情现象。但是还有另一部分是弗洛伊德似乎也没有觉察到他的反移情可能也起了一些作用,因为他从来没有提过他反移情的部分。弗洛伊德认为也许这些移情是因为朵拉没有完全修通她的俄狄浦斯情结,她在俄狄浦斯情结期间,女性俄狄浦斯发展过程中的转换曲折还没有彻底修通。
因为弗洛伊德的《性学三论》也是在1905年写的,所以那个时候他还是按照俄狄浦斯情结来理解朵拉的案例,他认为朵拉的这一些病症和行为都是和俄狄浦斯情结有关:她还在与母亲竞争自己的父亲,但同时也在和自己的父亲竞争自己的母亲。朵拉她的一个癔症性症状是失语症,之后女性主义者也在失语症这个症状上面写了很多文章,论述在这样一个男权社会里面女性的声音没有办法被完全听到,没有办法被理解。美国有一本非常著名的书是卡罗尔·吉利根(Carol Gilligan)的《不同的声音》(《In a Different Voice》)讲由女性发出的不同的声音,所以朵拉当她感到自己只能被强加别人想让她接受的东西的时候她会有阻抗,她会拒绝自己的父亲以及从治疗中离开,所以这好像是她当时唯一能做的事情。所以今天我们如果不是从女性主义的视角,而是从临床案例的视角去理解朵拉的话我们对朵拉的理解和认识可能也和弗洛伊德有很大的不同。
精神分析的三个元素:移情、反移情和分析过程。这三个元素从朵拉的案例、从弗洛伊德开始到现在其实已经有非常大的变化。自从弗洛伊德之后每一个不同的学派都会对移情、反移情还有过程提出他们自己不同的想法。比如什么东西被移情了,移情的字面意思其实就是转移,把一些东西带过去。那么到底是什么东西被带过去呢?治疗师他的反应又是怎么样的,他怎么样体会怎么样理解病人如何使用自己,这个就是反移情。然后在治疗室内、在治疗中我们怎么样使用我们得到的这些移情、反移情信息,这个就是过程。我们怎么样把它们使用到治疗过程中以便促进改变,促进成长。
在自我心理学里面移情的概念也得到了发展,从弗洛伊德最初认为移情来自俄狄浦斯情结的三角人物关系,人物形象进一步扩展了。比如弗洛伊德看朵拉的时候,他看到的是父亲角色或者母亲角色的移情,但是在自我心理学里面,自我心理学同时考察心理机构内在的冲突就是在本我、自我、超我之间的冲突。自我心理学认为自我起到了一个平衡的作用,平衡本我的驱力和愿望以及超我的禁忌、禁令,它需要动员防御机制去做到这一点,而且现在防御也超越了压抑和否认,现在任何的东西甚至包括移情本身都能够作为防御。所以回到朵拉的案例,我们现在可能认识到朵拉那时候阻抗的并不是父亲、K先生或者弗洛伊德,朵拉那个时候真正阻抗的其实是这个治疗的过程本身。在弗洛伊德治疗朵拉的时候他对移情的理解是,他认为自己(治疗师)被置换成了朵拉生活中的其他人物比如父亲的形象或者母亲的形象,但是弗洛伊德那个时候还没有进一步认识到这样的做法其实也是一种防御,防御了朵拉去探索或者理解她自己的内心世界,因为那个时候弗洛伊德还没有提出本我、自我、超我的结构理论。所以弗洛伊德在治疗朵拉的那个时候只希望朵拉能够看到之后本我的欲望驱力。但是随后发展出来的自我心理学可以更进一步地帮助朵拉看到她的防御机制,她之所以会使用拒绝、不接受其实是为了处理她自己的内心冲突和矛盾。所以自我心理学可以帮助朵拉看到她的本我带来了欲望、冲动但是这会引发冲突,而超我去说不,拒绝配合其实是有一个保护性的力量,但是虽然它保护了朵拉也让朵拉难以再继续前行。所有的事情好像都被她体验成是施加在她身上的,而她唯一的做法是用行动去阻抗、拒绝、抗拒。她没有办法理解她自己的解决方案、行为其实是一种妥协形成,她还没有发现属于她自己的声音。所以自我心理学也被称作冲突防御模型,因为它不再只关注本我带来的这些愿望和驱力是什么,它关注的是冲突以及冲突导致的防御,在这种情况下移情也可以作为一种防御,通过把移情理解成防御可以更进一步地理解她在防御着什么样的冲突。所以反观朵拉的案例,我们感觉她和弗洛伊德始终都没有办法创造出我们现在称为工作联盟的关系和感觉。
弗洛伊德也曾经说过病人对于治疗师对于医生其实是会有一种先天性的积极的移情,因为他们会感到有人可以帮助到自己。拉尔夫·格林(Ralph Green)拓展了弗洛伊德积极移情的概念,把它发展成工作联盟的概念,这也包括我们现在称为分析性框架的东西。分析性的框架其实就是一个框定边界的概念。如果这样一个框架能够被建立起来病人能够感觉到安全,分析的过程可以逐渐展开。这个框架有点像墙上的画框,在画框内的是油画、画纸,在画框外面的是墙纸,画框里面的是艺术,画框外面的不是,所以这一个框架提供了这一个功能。在医院里面那些必须要遵守的规则规章构成了医院里面的框架,对于我们心理治疗而言,时间、频率、费用构成了治疗的框架,这一些框架需要留在我们的心里面,避免见诸行动。但是我们也常常看到框架本身有可能也被当作阻抗来使用,我们也许可以猜想弗洛伊德的反移情,弗洛伊德面对朵拉拒绝时候的情感反应可能也干扰了他创造建立这样的一个框架,导致他们没有办法形成治疗联盟。在朵拉和弗洛伊德之间框架变成了斗争、权利的争夺焦点而不是提供安全、提供保障的框架。我们看到在朵拉的案例里面她其实是没有遵守她自己推荐出来的治疗技术,当然她没有遵守也是因为她那个时候还没有发展出来这个治疗技术。之后发展出来的推荐技术就是面对本我和面对超我,我们需要保持均等的距离。治疗师需要与病人的自我建立起联盟,因为防御是被自我调动起来的,所以自我应该是起点。但是在朵拉的案例里面,弗洛伊德其实是离朵拉的超我更近,他和朵拉的超我建立了联盟,他没有和朵拉的自我建立起工作联盟,反而更靠近朵拉的超我。
在自我心理学里面他们讲怎么样判断一个人可以接受精神分析,就是在这个病人的自我里面有没有一个相对比较平静的观察性自我的部分,让分析师可以和观察性自我建立起联盟。如果那样弗洛伊德可能就可以去探索朵拉的防御是什么,之后通过理解防御进一步理解朵拉的冲突是什么,之后才是理解朵拉冲突背后的欲望和超我是什么。
然后,我们用克莱因(Klein)的观点去看朵拉的案例,从克莱因的观点出发,我们会说朵拉把弗洛伊德拉入了她自己的内在表征世界里面,内在的客体关系世界:好客体和坏客体的内摄。从克莱因的观点出发弗洛伊德变成了朵拉的一个内在坏的破坏性的客体,弗洛伊德坚持这些性的冲动的愿望是属于朵拉的,但是朵拉持续的把这些属于她的性愿望投射给别人、投射到别人身上。从这个角度出发,弗洛伊德和朵拉其实就陷入一种二元对抗的关系当中,在这个关系里面好像他们试图去搞清楚到底是谁在迫害谁。这个其实就是施受虐里面,做与被做的二元关系,坏的施虐者和一个所谓好的受虐者,被迫害者他们其实是会相互调转角色相互去站在施虐者的一方迫害对方。从拉克(Racker)的观点出发,弗洛伊德的反移情就不是一致性反移情,因为弗洛伊德没有办法共鸣朵拉的内在感受。弗洛伊德的反移情是一个互补性的反移情,按照拉克的说法弗洛伊德现在变成了朵拉她的内在客体世界里面一个迫害性的客体的形象。按照自我心理学的建议,分析师不能够和本我或者和超我建成联盟,而按照克莱因学派的建议,像拉克的建议是分析师不能被拉入客体,好客体或坏客体的状态而是需要和病人的内在体验有共鸣。按照比昂的说法他理解弗洛伊德可能不想成为朵拉的容器,没有办法帮助朵拉去代谢她的那些β元素。而且这种问题也会呈现在治疗关系、治疗过程里面,所以按照比昂的观点,朵拉希望要的并不是K先生那个人而是K(按比昂的概念K是代表知识、了解)但是弗洛伊德没有帮助朵拉去更好的了解自己,因为弗洛伊德和朵拉被锁定在了一个病理性的关系当中。
温尼科特(Winnicott)可能会认为弗洛伊德没有办法为朵拉提供一个抱持性的环境,如果他能够提供抱持性环境的话,朵拉就能够把弗洛伊德体验成一个新客体,拥有一些新的体验。温尼科特可能会建议弗洛伊德需要再检视他自己心中的反移情的爱和反移情的恨。所以并不是病人想要分析师什么东西而是需要去反思弗洛伊德想从朵拉那里得到什么,这个被称作是分析师的渴望,而弗洛伊德很明显是对朵拉有分析师的渴望,他想让朵拉做到一些事情。当朵拉拒绝做弗洛伊德想让她做的事情的时候,弗洛伊德的反应是什么样的,弗洛伊德怎么样处理他自己在反移情中的攻击和恨意,弗洛伊德只考虑了朵拉把一些东西投射到别的人身上,但是弗洛伊德没有考虑到他其实也把他自己的一些东西投射到了朵拉身上。
克莱因流派会提到投射其实是投射进入,强调一种进入的概念,进入到一个人的体内变成投射性认同。所以这样的关于移情反移情的概念其实是在不停地发展着的,新的一些理论流派会对一些移情反移情有新的理解,尤其是美国的学派比如自体心理学派,所以对于自体心理学来说移情就不仅仅简单地把过去的一些东西置换到当下,移情更精确地说应该是把过去没有满足的愿望带到了当下,过去因为养育者的种种原因没有满足儿童的一些发展性的愿望需要,所以是病人在过去缺失的那些东西。所以治疗师的这样一种反移情:治疗师对于病人的过去缺少共情会导致病人的自体出现分裂。正是这一些过去的失败导致病人需要把自己的自体分裂出去一部分,这样才能让自己继续生存下去保持一定的生机,而治疗师的任务就是去共情病人,为病人提供他们之前缺失的那个部分。所以这样的理论就是和防御冲突理论有不同的,这样的理论被称作缺陷理论,在缺陷理论里面,治疗师提供病人之前缺少的一些东西。所以对于自体心理学来说治疗的过程是发生在当下的,是发生在此时此地的,这个要优先于对过去的探索。自体心理学家阿诺德·戈尔德伯格(Arnold Goldberg)写了一篇文章《共情与理解》,自体心理学认为首先需要共情之后才能建立起治疗联盟并且加以理解,共情和理解都很重要,但是有一个谁先谁后之分。人际关系还有关系学派同样也关注自我与他人的关系,对于他们来说移情其实是一种来自过去的习得的自我与他人之间的关系模式,而且这样的模式里面自然也包括依恋的模式。所以这个移情其实就是一些模式,而分析师也会基于病人的移情模式把分析师的反应带入到治疗室当中,所以这两个参与者(病人和分析师)都把他们自己的过去关系,对对方的潜意识幻想带到了治疗室内,这也被称作活现:他们在治疗室中活现出来。只有通过克服这些障碍,更好地理解这些障碍才能够带来修通带来改变。
这一些比较后来的理论:人际间关系的理论或者主体间的理论它们都更加认为病人和分析师是相互影响对方的。分析师和病人都是一个参与其中的观察者去观察自己观察对方,所以分析师作为一个真实的人物,一个真实的形象在这个比较新进的治疗理念中就变得不可或缺了。更强调此时此刻而不是发生在过去的一些事件,更强调分析师他自己的性格、自己的人格会给这个分析带来什么。
在这个比较新进的理论流派里面关于反移情需要提出的问题就是治疗师的反应在多大程度上是可以/需要被带入到治疗当中的?比如对于弗洛伊德这个答案就是一点都不能带入进来,它只能够阻挡分析的道路所以是一点都不要;对于另一些分析师来讲反移情是能够提供有用的信息,通过分析师自己的体验感受可以理解病人,比如你感觉病人把你当作一个容器那么其实你这个反应就帮助你理解这个病人是怎么样使用你的,但是在这种情况下你使用你的反移情只是为了理解你的病人;但是如果一个治疗师他的理论起点、理论预设认为心理治疗是一个两个人之间相互共同影响对方的过程,那么他可能就更认为反移情不是为了单纯去理解病人提供信息,而是自己的反移情也是治疗过程中一个有机的参与力量是对治疗会有贡献的。
所以这个也会带来很多问题,这些问题也确实都经过了很多思考探讨,比如治疗在多大程度上是受到分析师风格的影响?这个治疗师的性格、人格在多大程度上会影响一个治疗?所以不同的治疗师和病人的配对会不会创造出不同的治疗过程和结果呢?或者当我们邀请病人能够说出所有事情的同时,我们是不是也要让自己可以做自我暴露一下讲我们自己的事情呢?我们要不要讲我们的性欲望的感受或者我们的攻击性的有敌意的感受呢?如果你强调的是真实关系,真实的互动那有没有可能更有破坏边界的危险?换句话说就是这样一些新的治疗理论它们的框架又应该怎么界定呢?因为这样的新理论它们的框架已经和传统的精神分析理论所描述的那个框架很不一样了。
换句话说就是之前的那个原初的治疗框架在当下的这些理论里面变得更难被维持下去了,比如很难再让治疗师维持一个单纯的移情的幻想性的角色,因为当代已经是高度电子化高度社交网络化的时代,病人很容易就能在网络上搜索到治疗师的信息。在治疗中我们在多大程度上做自我暴露这其实也变得更模糊了,因为可能在社交媒体,在我们不知道的地方我们已经有很多信息被暴露出来了我们自己可能都不知道。所以我们其实需要去思考、了解我们的社会的这些变化会怎么样影响到我们的实践。
比如在弗洛伊德的时代,那一些有钱人会旅行前往维也纳,住到非常高级的酒店里面去接受弗洛伊德的分析长达几个月的时间,而精神分析在那个时候是一个有钱人享受的非常受保护的这样一种活动。但是现在治疗的时间变得更长了,而且接受治疗的病人也更活在他们原本生活的世界里并不像以前那样做精神分析的时候就好像被保护起来了,来到了一个被保护得很好的私人的空间里面。
回过头来看精神分析治疗中的这三元素:移情、反移情和过程.我感到我自己看到了一些发展的倾向,态势,我也像在这里做一个总结:在过去精神分析师像一个权威去揭示出过去,揭示出隐藏的真相,这样一个人可以更好地把握过去把握现在让他的未来有更好的发展,但是随着精神分析更多的包含了前俄狄浦斯的理论,精神分析师也更具备母性的功能包括像抱持、容纳、冥想、冥思,在自体心理学或者人际关系主体间理论里面再进一步更强调两个人之间的相互影响、相互作用。
第二个倾向是精神分析变成了一种谈话疗法,这个沟通包括一种象征层面的相互理解对于梦对于自由联想的谈论,之前精神分析是谈话疗法,但是随着对前俄狄浦斯期还有母婴观察的认识,治疗过程中也开始包含其他的一些象征的形式、表征的形式了。比如行为模式或者活现或者通过表情手势体会出来的物理性的姿态性的表征,或者言语作为一种行动就是通过言语本身去见诸行动,这一些东西都变得更有价值更重要了。
在临床实践的过程中我们发现,我们使用后面讲的这些材料更多,更重视它们而不像以前只重视梦和言语联想的材料,这带来的一个结果就是我们对症状的理解也发生了变化。比如朵拉她的症状背后的妥协形成就是她想要说话想要被听到的愿望和对此的防御、阻抗之间的冲突。朵拉把一种被动的状态转换成一种主动的状态,意思就是她好像是在表示你没有办法让我闭嘴,我自己让我自己不说话了。所以她的这种消极被动不说话的否定性姿态其实本身就在表达在为她表达她想表达的东西。
通过当代的这些理解对于这种症状还有这种症状的形成我们好像有了更清楚的认识,也对体验有了更多的重视,我们去理解病人有哪一些体验但是这些体验还没有被转换成或者没有办法被转换成语言,治疗师的体验又是什么,治疗师在多大程度上可以把他的体验自我暴露出来(化成语言描述出来)。所以现在治疗的目标更强调能够帮助病人表达出他之前表达不出的东西,去强化α功能或者是在治疗过程中共同创建出这样的功能,这一些变化也给治疗的长度、治疗的时常和治疗病人的选取范围带来了很深远的影响。为了去治疗更加边缘或者更自恋的或者发展性缺陷的病人,我们也需要为治疗的技术做出很多的调整和变化。
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