精神分析式心理治疗的过程

原文：Bonnie Litowitz Ph.D.

编译：厦门朴生心理咨询中心

关于精神分析治疗的过程，我想先从过程（Process）这个词开始，过程是精神分析师用来描述发生了什么的这样一个词汇，过程意味着病人和分析师在一起在一段时间内发生的一些事情，这些事情带来了改变，让分析师和病人能够朝向某一个目标，有改变，有前进。病人前来寻求帮助他们是希望有改变的，他们希望治疗师能够帮助他们实现一些改变。病人带来的问题可能是想要解除某一个症状或者想要缓解人际关系的焦虑或者想要不那么抑郁,但不管怎么样，病人是有一些问题想要得到一些改变的。但是我们也知道人类的心灵世界总是存在分裂的，总是有人类自己的自我觉察、自我意识意识不到的部分，所以我们也不能期待病人提出来的问题是唯一的问题，甚至我们都不能期待病人提出来的问题是最重要的那个问题。但是我们也会同意病人最初带来的这个问题，同意病人的主诉。但是我们心里面也要一直认清随着治疗的过程，我们很有可能也会遇到一些意料之外的情况。而且我们也要意识到，虽然病人他是主动寻求帮助，这部分是真实的但是病人也会有阻抗，会阻抗那些真正可以给他生活带来进展、带来成长的变化。就是因为事实是如果病人知道自己需要有什么改变，而且他也做了这些改变，他提升了自己生活就不需要来做咨询了，所以我们如何提供帮助，这个过程又是怎么样的呢？

但是我们的帮助方法不像其他的助人专业不会开药，也不会给病人药水喝，也不会给病人提供一些生理上的帮助，比如针灸、按摩，这些我们都不会做。我们就只是谈话，我们本身就是改变的工具。我们利用我们的心灵，还有我们蕴含的情感，作为另一个独立存在的他人，试图与病人建立并且维持一段关系，哪怕病人可能会有阻抗不愿意开展这样的关系。所以通过我们的训练，我们自己的分析，我们自己的治疗，我们试图让自己变成一个更好的分析性的工具。

弗洛伊德认为既然作为一个分析性的仪器、分析性的工具我们应该尽量保持自己是无菌的、清澈的就有点像一个外科医生做手术，他就需要手术间里面是完全无菌的环境。弗洛伊德本人没有讨论过程这个议题，他好像默认了这个过程就在那，所以是在讨论治疗技术的时候就顺带默认地暗含了这是一个过程。这个技术就是让病人躺下来，这样病人就不会被治疗师的存在所干扰，然后病人就自由地说出他心中浮现起的任何东西（自由联想、释梦），就是这样技术。分析师仔细倾听，倾听病人言谈中的线索，去倾听病人言谈中的潜意识的希望和愿望，因为病人的这些潜意识终究都会从他的自由联想中泄露出来。病人的自由联想会慢慢地留下一些痕迹，有点像格林童话里面两个小姑娘被抓走了，她们在地上撒上了面包屑一样，通过病人的梦，病人的一些突然出现的回忆，他们的自由的联想会留下一些潜意识的痕迹，而在这些留下的痕迹上分析师做出了他的解释。他当时的主要解释技术是直接对本我的解释（驱力、欲望、幻想），这也是克莱因早期的主要诠释取向。所以弗洛伊德和维也纳学派的精神分析治疗的时长都是很短的，而那个时候阻抗就在于不接受分析师的解释，比如朵拉的案例。随着时间的推移，弗洛伊德改变了他的心灵模型从地形学模型变成了结构学模型，但是弗洛伊德的治疗技术是没有变化的。所以对于弗洛伊德来讲他的治疗过程仍然是最初的那个导致他在生命的最后仍然想不明白：为什么病人会有阻抗，为什么有一些治疗会失败？

在弗洛伊德生前所发表的最后的一篇论文《可终止和不可终止的分析》（Analysis Terminable and Interminable）上弗洛伊德列出了一些可能的原因。所以他认为有可能是因为死亡本能的作用或者是因为强迫性重复或者是因为非常主要而且重大的受虐性质或者他认为也许就是一些生理学的因素。所以弗洛伊德举出的这些理由都是病人自己的一些生理学的原因导致反对改变，反对发展，但是弗洛伊德完全没有想过，也有可能是过程中的一些因素导致进步、改变受到了阻碍。

随着精神分析的时长（疗程）变得越来越长，精细分析过程中的阻抗分析也被理解成是精神分析过程中非常重要的组成部分。而且随着治疗变得越来越长，我们也发现其实是有不同类型的阻抗，所以不能够再简单地认为阻抗就是病人对诠释的不同意，而是需要去思考去理解因什么样的原因，让病人在这样的特定的时刻产生了这种特定的阻抗。

随着自我心理学变成主流，精神分析师的重心开始关注到自我的防御机制上并且去理解为什么在这一个特定的时刻，在这一种特定的情景下会有这种特定的防御。比如受虐就不再像弗洛伊德式的当成是一种非常基础的生理学导致的原因，而是理解成这是自我为了维持自身的功能运作而带来的一些结果。有阻抗也是因为病人他不想放弃自己的防御，因为病人的防御其实塑造了他的性格塑、造了他整个人格，所以咨询师的目标就是去强化病人的自我，去扩展病人的自我功能。治疗师解释病人的防御，理解病人的冲突，通过这种方式帮助病人理解自己，而病人也内化了治疗师的这种自我功能，病人通过认同治疗师把这种自我功能内化。我之前也描述过我的病人随着时间的推移，他开始能够认同我，而且他的自我也变得越来越强大了。随着自我的功能变得越来越强，病人的超我其实也会稍微变得更柔和，不再像以前似的那么严厉，这样病人的自我和超我之间就可以有灵活性的互动。所以自我心理学家们非常不同意弗洛伊德做的那些所谓的本我解释，本我解释的意思就是直接去解释本我的那些潜在的愿望、欲望、驱力。所以弗洛伊德之所以在有些案例上失败了是因为他绕过了与自我的同盟，没有先对自我的防御做一些工作，当然这花的时间也更久，可能需要花更长的时间才能够看出这些阻抗的演化，而在弗洛伊德的那个时代只提供一个月或者两个月的分析（短程、密集式的精神分析），这种短程的分析当然是理解不到那么深。

我现在就给大家介绍一个案例，来帮大家理解这种治疗是怎么样展开的，这是一个基本上处在神经症层面的案例。这一个女病人她的妈妈是非常有距离感非常冷淡的，她的妈妈从女病人非常小的时候就希望这个女病人能够自己照顾自己。她生活在一个大海的旁边，她在小的时候经常在大海里面游泳，她是和她的父亲一起去游泳的，她从来没有害怕过。因为她感觉自己被自己非常强壮有力量而且水性很好的爸爸给保护起来。在女病人刚刚十几岁的时候，她的爸妈离婚了，这是因为她的爸爸那时候表现出非常色情的行为而且表现出比较严重的精神病性的症状。她的妈妈其实最初也是因为丈夫的强大，保护性，安全感才嫁给他的，这时候妈妈说我要离开自己的丈夫，我要去找一个新的丈夫。然后妈妈就离开了，把自己的女儿交给外婆抚养。继父他也有他之前留下来的孩子，他们两个不想生新的孩子了。继父和妈妈经常一起去旅行，因为继父很喜欢旅行。生父的家族非常不喜欢他们离婚的这些事，所以很有敌对、敌意，这导致女病人和自己的父亲也切断了联系。这一个女病人长大之后也进入到了助人的行业，而且结婚了有了孩子，但很不幸的是她的孩子有些健康方面的问题。女病人的丈夫因为工作的原因经常出差，但同时也是因为她的丈夫自己就喜欢旅行，所以在面对有身体疾病的孩子时她的丈夫是帮不上什么忙的。

所以她来做治疗是因为她那时候感觉自己已经精筋疲力尽了，非常焦虑也有睡眠的问题，没有办法平衡处理她非常繁忙的助人专业，也没有办法找到合适的人来帮助自己的孩子。所以我看到的其实是一个构建在自我依靠（只靠自己）信条之上的性格防御，这种只靠自己不靠别人的自我依靠的状态即是她小的时候不得不做的事情但同时也是她想要，她愿意做的事情，因为当她这么做的时候她的妈妈是认可她支持她的，所以她的自我依赖能够帮助她得到妈妈的爱。

病人之所以会来找我们做治疗往往是因为他们之前的存在方式、性格防御有点应对不下去，有些事情导致他们之前的防御有点承受不住，超载了。她来寻求治疗的时候心态已经非常崩溃了，在治疗期间如果我有事情需要取消，比如感冒了需要取消一次她就会非常惊恐、非常害怕，怕她再也不能够接触到我了。但是与此同时当她来见我的时候她也没办法很好的做自由联想去说话，所以她就没有办法很好的参与到心理治疗中，因为一旦她开始说出她心里面的感受想法，她就会觉得这会变成对我的一种负担，我会听到这么一个抱怨很多的人，我会不高兴不喜欢她。每次她见我的时候都会说：“你听我抱怨这么久一定累了。”或者说：“像我这种有这么多问题的病人，也一定会让你觉得很困难。”

所以我给她的解释是：一方面能够有人来帮助她对她来讲其实是非常重要的；可是另一方面，她表达自己需要别人帮助也是很困难的，因为她害怕会失去别人的帮助，会得不到她想要的帮助（本能需求的表达与害怕别抛弃、被拒绝的内心冲突）。然后她回忆起了一些故事，她记得当她需要她的妈妈，找她的妈妈请妈妈帮助或者需要妈妈给自己一些钱或者自己要结婚了需要得到妈妈的一些支持帮助的时候，她的妈妈都会转过头去或者会拒绝她甚至会批评她。所以她应对这一点的做法就是（防御、代偿机制），她变成一个帮助别人的人，所以她好像就变成一个更好的妈妈，超越了她自己的妈妈，自我牺牲。她变成了一个更好的妈妈，她和自己的妈妈之间好像有竞争的关系，但同时她也做得有点过分过度。她开始牺牲自己做了太多帮助别人的事情，而且她会因此去抱怨别人，她也会抱怨自己的丈夫不做事，但实际上她根本没有请她的丈夫帮自己做事情。所以她的性格里面是有一部分受虐的特质，她通过成为一个更好的妈妈可以和自己的妈妈相竞争，但与此同时她在帮助别人的时候也认同了那些被她帮助的人。而且她也不能表达她自己的需要，但是她使用她的儿子去表达：她不会说我有什么需要，但她会说我的儿子有什么样的需要，这不算是一种投射，她不是把自己的需要投射在儿子身上，而是利用儿子有的需要去满足她自己的需求。面对这个情况我可能可以做这样一个解释，我可以用一个问题的形式把解释体现给她，我可以问她：“好像为保罗（她的儿子）说出保罗的需要要更容易一些，而说出你自己的需要要更难一些？”通过这种方式帮助病人看到，她自己在表达自己的需要上面是有困难的，她只有通过服务别人才能够表达需要。

所以早期的移情是各种不同形式的针对母亲的移情。然后她在那段时间做过一个梦：她梦到自己在一个房子里面，房子非常黑，好像发了洪水甚至可能是海啸，海啸正在逐渐接近，而她非常担心不知道这个房子能不能在这场海啸的冲击力下保持完整。如果使用一些梦的解析，我可能会立刻认识到这个梦里面其实是代表了一些情绪，她害怕会不会自己的情绪像海啸一样非常汹涌，摧毁自己之前的性格防御（那个房子）。但是当我问她对于这个梦你有什么想法的时候，她开始说起她和她父亲之间的一些回忆，那个时候我也意识到我们其实已经治疗了很长一段时间了，但是我们都从来没有谈过她的父亲，她的父亲好像在之前的治疗里只是一个非常模糊的遥远的人物形象。然后我其实在那个时刻感觉非常震惊，我发现之前我都从来没有想念过病人的父亲，好像病人的父亲就是有些精神病的问题，然后离婚了，然后离开家庭（如此而已）。我的这个认识其实开启了一个崭新的移情：对父亲的移情，而对父亲移情的部分被证明是对治疗非常有帮助的。父亲的移情其实开启了关于安全的话题，我能不能确保她的安全，还是她需要仍然维持那个自我依靠、自我照顾的好女孩的形象，还是她在我面前觉得足够安全可以表达她的需要。

而且这个治疗开启了一个新的领域，新的话题：病人非常强烈的内疚感，这个内疚来自于她感觉自己在父亲生病的时候抛下了父亲，她自己是一个能自己照顾自己的好女孩，但是这也让她感觉自己非常自私，因为她照顾好了自己却把父亲给丢了。所以她有强烈的内疚，她没有能够拯救自己的父亲，这个其实也非常好的帮我们理解了为什么她有非常强的受虐的欲望，想要照顾、帮助所有的人。在治疗里面通过这一部分的探索也带来了很好的建设性的产出，她重新体会到了自己对父亲的爱意，当她有了对父亲爱的感受之后她就能够继续面对对她来讲最困难的部分：觉察意识到自己的母亲其实并不爱自己，自己的母亲其实并不想要自己。当她的母亲再婚可是不想再生孩子的时候其实稍微有点端倪，对病人来说这部分是最难的：接受母亲并不想要自己并不想要孩子并不爱自己，这个只有在病人和她的父亲重新建立起连接至少是一部分连接才能做到，并且病人可以哀悼自己的父亲，并且在我的治疗关系，治疗帮助下她把她和父亲的关系整合到她自己的心灵中，随后她可以接受更困难的部分。

我要讲的内容是过程，所以刚才的这个案例就是面对神经症的病人一个非常经典、非常传统的技术和过程。

我下面想讲一讲别的理论所看到的过程，如果是克莱因流派他们关注的就不是内在心灵结构之间的冲突，他们关注的是婴儿为了保护好乳房必须要把它和坏的其他的部分给分裂开、隔离开，免得好乳房受到死亡本能的威胁。为了保护好乳房免受攻击性、破坏性力量的威胁，他们所要动员起来的防御机制就和自我心理学理解的防御机制有些不同。所以不是压抑、否认或者否定等等而是分裂、投射，还有投射性认同。在克莱因的流派里面，病人会把他们部分的客体形象投射到治疗师的身上，然后治疗师就需要去解释这背后潜在的潜意识的幻想。这样的解释能够缓解病人的焦虑，因为治疗师呈现出一个全新的完整客体的形象，这样的一个治疗师是不会害怕病人的迫害性的、毁灭性的潜意识幻想，治疗师可以存活下来。所以克莱因学派认为从一开始就做解释并且去阐述病人的潜意识幻想能够解除病人的焦虑，并且帮助病人朝向能够看到完整客体的道路前进，所以从这一个角度克莱因的做法其实更接近弗洛伊德早期的做法也就是进行本我解释，进行非常深度的解释，所以克莱因的做法也同样遭到自我心理学的批评。而且我们也需要认识到反移情、阻抗它即存在在自我心理学的治疗师身上也存在在克莱因流派的治疗师身上：当治疗师和冲突中的某一方站队，站在冲突的一边，治疗师也会有反移情阻抗。比如对我刚才提到那个病人如果我有反移情阻抗我可能就和她的本我站在一边对她说：“你不应该做太多的付出和牺牲，你就做你自己就好，不用在意别人怎么想。”或者我也可能站到她的惩罚性的超我那一边没有办法和她探索这其实是她的矛盾，她在这两者之间，可能两边都有压力。或者如果按照克莱因的观念，分析师认同了被分裂掉的某一方也就是拉克尔（Racker）强调的互补性反移情这一些是属于反移情的阻抗，我们需要注意！

以上提到的这一些技术它们其实都是基于解释的，但是随后我们也发现有一些病人没有办法从这一些技术中得到帮助。有的是他们听到了这个解释但是不会带来改变，他们仍然承受痛苦或者他们可能根本没有办法和治疗师结成治疗同盟，所以我们作为治疗师需要思考：能不能比较简单地说这些病人就是无法被分析的病人？弗洛伊德和早期的精神分析师是有这样的想法：他们认为精神分析只适合神经症的病人，拥有相对比较健全的精神结构。另一个不一样的抉择是改变我们的治疗理念，为了这些病人创造发展出一些新的治疗技术。在精神分析的历史中这些探索新的技术，治疗新的病人的人他们做的工作都被斯特恩（Stern）称为扩展范围的工作（widening scop），他们让精神分析能够接待的病人的范围变得更宽广了。当我们把范围扩展了的时候我们其实就进到了前俄狄浦斯的领域(pre-ediplus),，我们进到创伤的领域，因为这些早期严重创伤，有严重的心理缺陷的病人(major problem of deficits ),的身上。人们也开始关注依恋理论，像自体心理学也开始关注缺陷的问题。

在美国，正当治疗范围逐渐扩展时，像有些精神分析师包括沙利文（Sullivan）的人际学派他们其实就已经在用一些其他的方法治疗病人而不是使用这种经典的基于解释的技术。这一些沙利文新的观点总是从自我和他人的关系视角出发去理解人类，这是一个和克莱因的客体理论不同的另一种客体关系理论。沙利文的客体关系理论其实是,质疑潜意识幻想或者内在表征的理论架构，他们看到的是在成长的早期，在和重要他人互动过程中被形成塑造了的一些行为模式。他们把人际行为模式理解成是一种程序性的一种内嵌到整个心灵中的一种象征性的编码，在和母亲或者父亲互动的时候，在不同的情景下可能会有不同的互动方式，这一些互动的方式其实都已经变成是一种非常自动化的内嵌到心灵当中的模式，它不一定可以有好的表征或者进入到梦里面的。所以这一些也没有办法通过移情进到治疗过程中就像我之前提过的不同的对父亲的移情、对母亲的移情，这些部分是没办法通过移情进来的。这些自我与他人的程序性的互动模式它们是会通过活现(enactment)的形式闯入到治疗当中的。一旦这些模式闯入到了治疗当中，一旦被活现了出来就可以被审视、被讨论、被思考，这是关系学派理解的治疗过程。所以并不是揭示出、发现出或者解释出一些之前存在的潜意识幻想，在关系学派里面是治疗师和病人在活现出来之后他们一起共同创造出一些幻想。活现是发生在此时此地的，所以它不需要和过去的那些历史或者和过去的幻想建立连接，所以人际关系学派所理解的治疗过程是一个与病人在一起的历程，而不是治疗师为病人提供一些解释。

有一些需要处理发展性创伤或者发展性缺陷的治疗师发现人际关系学派的理念会对他们有帮助，所以比如像依恋心理学家强调的东西或者像自体心理学家强调治疗师作为一种功能提供给病人或者甚至像比昂（Bion）强调的治疗师需要成为一个容器的功能。这一系列技术都是遵循同一个脉络发展出来的，这一些取向要求治疗师在治疗的过程中需要更加积极主动，更加有互动性。像温尼科特（Winnicott）提出的分析师需要更加自发或者和病人一起玩耍或者像奥格登（Ogden）提出的和病人一起做梦，这些都需要分析师能够更加自由，更加主动。有一些治疗师他们可能不想为病人行使这些功能，他们可能就会不愿意治疗这种类型的病人或者他们直接宣称这类病人是不可被分析的，但是那一些愿意采用这种新技术的治疗师他们是可以治疗这些病人的。

我再给大家简短地介绍一个案例，这个男病人是一个专业人士，非常聪明，而且拥有很多不同专业领域，非常成功。但是在治疗中我们发现他感觉自己并不真的属于这个世界，不属于任何人。他在小时候受过严重的创伤，被锁在屋子里面一直哭都没人理，被打。当他来治疗的时候他没有办法看我，没有办法讲出任何事情，当我问他他有什么想法感受的时候，他说他没有任何想法和感受，他说有的好像只是一种说不出来的感觉而已。所以我根本不知道我可以怎么帮助到他，因为我没有办法感受、理解他的情感，他说他没有办法用语言把自己的情感表达出来，他是有非常强烈的、超载的感觉但是他没有办法表达出来。我不知道怎么样能够帮助到他但是我做了一个评论，我说了我的一个观察我说：“我注意到你好像没有办法看我，当你看着我的时候，你看到了什么，你看到了什么的景象，你看我的时候看到了什么形象？”他说：“是一个眼镜蛇。”当我听他说眼镜蛇的时候，我想到一个蛇，以梦的形式去理解，我在想这是不是一个阳具的象征？但是当我请他描述更多之后我发现他想到的其实是眼镜蛇是会引诱别人的，是会让人觉得被迷惑住，然后眼镜蛇就会突然发起攻击。然后我就说：“哦~是不是就像印度那种舞蛇人罐子里面的蛇，这些蛇出来非常吸引人迷人但是也非常危险。”然后发现他的妈妈是一个非常自恋的人，这个病人有的时候感觉自己的妈妈是非常有魅力，是好像在吸引着自己，但是当他被吸引过去之后他得到的可能却是被锁在房间里或者挨一顿毒打。所以这一个过程就是和病人一起去做梦，因为这样的病人他们没有办法做自由联想或者把他们在治疗之外做的梦带到治疗室里，所以治疗师需要加入到他的队伍里面和他一起去创造这个梦并且一起去讨论他的幻想，讨论这种如同梦一般的意象，然后才能够获得一些理解。