心理动力学治疗中的干预技术

原文：Glen O.Gabbard.M.D

编译：厦门朴生心理

 
探索性一支持性干预技术（模式）连续轴

基于经典精神分析之分析技术原则的心理治疗,曾被赋予各种不同的名称。略举数例如下:表达性( expressive)、动力取向( dynamic)、精神分析取向( psychoanalytically oriented)、领悟取向( insight oriented)、探索性( exploratory)、发掘性( uncovering)和深度( intensive)心理治疗。那些以分析防御机制和探索移情为目标的治疗方式，在传统上与另一类被称作支持性心理治疗( supportive psychotherapy)的治疗法全然不同，后者的目标是强化压抑无意识冲突和加强防御机制，因此普遍被覗为在层次上低于探索性心理治疗,这在一句影响了众多治疗师的临床箴言中反映的淋漓尽致:“我们要尽可能地使用探索性治疗,至于支持性治疗只要做到最起码的程度就可以了。”( Wallerstein,1986,P.688)

然而，许多人担心此种传统式的二分法是有问题的。( Gabbard,2004: Horwitz et al. 1996: Pine 1976, 1986; Wallerstein 1986;Werman1984; Winston et a.2004)这种区分的一个问题在于暗示支持性心理治疗不是精神分析取向的。实际上，有很多种形式的支持性心理治疗，其所采取的每一个步骤都是立足于精砷分析性的理解。其次,二分法将探索性和支持性心理治撩覗为截然不同的类别，但事实上两者绝少以纯粹的形式出现( Wallerstein1986; Werman1984)。

最后，传统上探索性心理治疗或精神分析被赋予较高的名声，这种价值判断往往暗示这样的含义：藉由获得领悟或消解内在冲突所得到的治疗效果，似乎优于支持性心理治疗的效果，然而并没有确切的资料可以支持这种假设。探索性心理治疗所带来的改变,从未被证实在任何面向上优于支持性心理治疗,也未被证实比后者更为持久。( Wallerstein 1986)

在一个包含42位病人的重要研究中(门宁格基金会心理治疗研究计划( Menninger Foundation Psychotherapy Research Project])・沃勒斯坦( Wallerstein1986)结论如下:任何形式的心理治疗都融合了探索性和支持性两项技术要素。而支持性要素所造成的改变，絶对不逊于探索性要素所造成的改变。与其把探索性和支持性心理治疗看成两种不同形式的治疗模式，不如视心理治疗本身即是开展于探索性/支持性的连续轴之上，这也是比较贴近实证研究的结果和临床实务的实际状况。在治疗中，要偏重探索性要素或者是支持性要素，是要看看病人的特性与治疗的时机而定,如沃勒斯坦(1986)所说的:真正合适的治疗，总是(以不同的方式)同时包含探索性和支持性这两项要素，关键点是该如何(how)与在什么时机(when)使用探索性或支持性的方式。”(p.689)

这种适合以连轴的概念来看待的个体心理治疗,可称之为探索性——支持性( expressive-supportive)或是支持性一探索性的( supportive-expressive)，即便是处在探索性这一极端的精神分析,仍含有支持要素：也就是治疗框架本身，以及分析师和病人双方同心协力想要达成某些目标( Luborsky，1984)。同时，大多数位在连续轴另一端的支持性心理治疗的确也能够不时提供领悟与自我了解。因此，胜任的动力取向心理治疗师可以根据病人在治疗过程中特定时刻的需要，有弹性地游走于探索性一支持性连续轴的两端。

探索性一支持性连续轴的概念,提供了一个理念架构，让我们得以思考个别心理治疗中的不同治疗技术和相应的适应症。
 
心理动力学的干预技术

治疗师的干预( Intervention)方式，摆在探索性——支持性的连续轴上，可被归为八种：

l 诠释 (Interpretation)
l 提点 (Observation)
l 面质 (Confrontation)
l 澄清 (Clarification)
l 鼓励病人阐述 (Encouragement to elaborate)
l 共情式确认 (Empathetic validation)
l 心理教育 (Psycho-educational interventions)
l 建议与赞美( Advice and praise)

诠释 (Interpretation)

在最偏重探索性的治疗中（精神分析），诠释被视为是治疗师最关键的工具。简单说，诠释是让先前在无意识里的事物浮现到意识层面。诠释是一种解释性的说明，是把病人的感受、想法、行为或症状，跟它的无意识意义或根源连结起来，例如，治疗师对迟到的病人说：“也许你迟到的理由，是因为你害怕我对你目前既有成果的方式，会如同你父亲对待你的方式一样”。什么时候进行诠释呢？是依照疗程中的时机是否恰当以及病人是否听得进去，诠释的重点可以放在移情、移情以外的问题、病人过往或当下的处境上，或者是病人的阻抗或幻想。一般情况下，只有在无意识题材即将浮现到意识层面、并被病人有所觉察时，我们才会给予诠释。

提点(Observation)

提点和诠释的不同处，在于它不试图去解释无意识意涵，不做因果连结，治疗师只是指出病人的一个非语言行为、在治疗过程中所呈现的固定模式、病人脸上瞬间闪过的一丝情绪，或者是病人怎么从这个话题转换到另一个话题去了。例如，治疗师说：“我注意到你的一个固定模式是，每当会谈刚开始你走进来时，你总是显得有点害怕，会先把椅子拉到靠墙边才坐下。关于这一点你有想到什么吗? ”在这个例子里，治疗师不去揣测行为背后所隐藏的动机，而是邀请病人一起来讨论这件事。

面质 (Confrontation)

下一个偏向探索性治疗的干预是面质，是说出病人所不愿接受的事，或是点出病人一味逃避或避重就轻的表现。面质和提点不同的是，提点通常是指出病人本身不自觉的事，而面质则一般是点出病人正在逃避他自己心知肚明的事。面质的语调常常是轻柔的，带着含蓄的、感到遗憾的口吻，而不是采用攻击、粗鲁的说法，下面一个例子能显示出面质不是强人所难或充满敌意的：在长期心理治疗的最后一次会面中，病人长篇大论地谈他在来的路上碰到汽车故障一事，治疗师说：“我想，与其面对最后一次碰面的伤感，你宁可谈你的车子。”

澄清(Clarification)

面质之后从探索性往支持性治疗那端再多移动一点的是澄清的干预方式，澄清的动作是将病人的谈话重新阐述或整合起来，使病人言谈中所传达的观点更前后一致。澄清和面质不同，它不针对病人的否认或避重就轻来做文章，它的目的是帮助病人表达难以言喻的事。澄清的目的不只是让我们了解病人的想法、感受、行动或经历的情境，也让病人自己对这些信息有较清楚的认识。

鼓励病人阐述 (Encouragement to elaborate)

这是种接近连续轴中点的干预技术，本质上既非支持性，亦非探索性。鼓励病人阐述可以笼统地定义为针对病人提到的主题探询更多的信息，可以是开放性的问句，如：“对于那件事，你有想到什么? ”或是比较特定地问：“多说说关于你父亲的事”。不论是在最偏重探索性或最偏重支持性的治疗中，鼓励病人阐述都经常会用到。

共情式确认 (Empathetic validation)

共情式确认是治疗师展示对病人内在状态的同理性共鸣。一个典型的说法是：“我可以了解你为什么对此感到沮丧”或“被那样对待，你觉得很受伤”。自体心理学派的观点是，不管治疗是探索性的或支持性的，对病人内在经验的同理性投入都是不可缺少的。在病人觉得治疗师懂得他们的主观经验时，他们也就更能够接受治疗师的诠释。认可性干预也是同理性确认的一种，例如，对儿时曾被虐待的病人，治疗师说：“你绝对有权利对父亲生气。”

心理教育 (Psycho-educational interventions)

心理教育是和病人分享心理知识方面的有用信息。例如，治疗师解释丧亲之痛和忧郁两者有何不同。与未成年孩子家长讲解原生家庭的氛围对孩子成长的影响等。

建议与赞美(Advice and praise)

建议与赞美两种干预技术，两者相同之处是嘱咐或强化某些行动。建议，是直接告诉病人怎么做，而赞美则是借着直接表达赞同来强化病人的某些行为。建议的例子是：“我想你应该马上停止再和那个男人约会”，赞美的例子是：“我很高兴你能够对他说你不会再和他见面了。”建议和赞美是站在传统精神分析式干预的对立面，因为它们偏离了中立原则，在某种程度上降低了病人自己做决定的自主性。

绝大多数的心理治疗，都在整个疗程里的不同时间点包含了以上所有的干预技术，治疗被归类为探索性或支持性，是根据治疗以何种干预作为主导。这些干预方式和心理治疗取向间的关系不是那么死板严格的。治疗方式要根据病人的情况灵活调整。

派恩和霍维茨等人建议在以支持性心理治疗来治疗脆弱的病人时，使用支持性技巧以“缓冲”诠释的冲击。维曼提议用“与意识连结的诠释”来处理移情行为与感受，将它们和当下的处境连结起来，而不是连结到早年的经验，以防止有严重自我缺陷的病人产生退行现象。这些干预方法和古典的诠释法相反，不同之处在于这些干预方法对病人的行为或感受所提供的解释，是在意识层面，不是在无意识层面。
 
探索性或支持性的心理治疗技术的适应症

面对病人是选择偏重探索性还是支持性的，我们要知道即使是在最好的状况下，也无法百分之百地准确预测出病人会适用于哪一种心理治疗。有些文献指出，较健康的病人对心理治疗的反应，常常比病得较重的病人要来得好。在一项针对哪些病人会受益于心理治疗的研究中，发现：一开始的正向关系，以及我们所给病人的诠释是否贴近核心冲突的主题，与达到良好治疗效果正相关。

根据实证研究，我们发现在最开始一、两次会谈中治疗联盟的强度，与最终治疗成效最佳成正相关。这项指标受病人和治疗师是否彼此契合的影响，但这种契合的程度几乎是不可能予以量化的。康卓维兹在一项分析22个病人的研究中，认为即使运用精细的心理测验，也无法准确地预测出病人是否适合精神分析。心理测验不好使，那怎么知道病人适合哪一种治疗呢？

有丰富临床经验的心理治疗师，整理出一些病人的特质，这些特质有助于临床工作者判断病人适合探索性或是支持性的治疗。高度探索性的治疗，例如精神分析治疗，适用于：

一、病人有强烈的动机想了解自己；
二、强烈的痛苦，其影响生活的程度大到让病人有动力去承受治疗的严苛挑战；

三、除了退行和放弃去意图控制自己的感受和想法之外，还要有马上恢复自控和反省该退行反应的能力(这里的退行是指因保护自我免于冲突的退行)；
四、挫折耐受力；
五、产生领悟的能力，或是心理悟性；
六、现实感完整；
七、具备有意义且持久的客体关系；
八、还算不错的冲动控制力；
九、能够保住一项工作的能力。
十、运用隐喻和类比来思考的能力，也就是能够将一组事件类推到另一组事件，也能够预测探索性治疗的成败。

另外，在治疗最初的评估期，病人若有反思试探性诠释的能力，也表示病人适合探索性治疗。

支持性心理治疗有两项通用的适应症，即长期的自我强度不足或功能缺陷，以及原本健康的人在面临严重人生危机时产生了退行的情形。前者的问题包括现实感缺乏、冲动控制力差和焦虑、耐受力差。

脑部疾病所造成的认知功能障碍和缺乏心理悟性，也是建议治疗应该偏向支持性的。有严重人格疾患的病人容易有许多行动化的表现，这些人也需要以支持性为主的治疗。客体关系严重缺损和形成治疗联盟之能力薄弱的病人也适合以支持性为主的治疗。

那些正遭逢严重人生危机的人，例如离婚、丧偶、丧子，在天灾如洪水和飓风里受伤的人，不太适合探索性或探索性的治疗，此时他们的自我已被新近的创伤所席卷、压倒。但是，在开始支持性治疗后，这些病人有时候也会从支持性的治疗转向探索性的治疗。

这些适应症是针对于探索性和支持性治疗的两端，但实际情况里大多数病人同时混合这两者，有些偏向探索性，有些则偏向支持性，治疗师在疗程进行时要持续地评估如何与何时采用支持性或探索性的治疗。在一项采用自然观察的前瞻性长期追踪研究中，研究者发现，在私人执业的动力取向心理治疗中，精神诊断和症状严重度几乎不会影响治疗师是否接受病人来做治疗；相反地，治疗师对病人的情绪反应和病人本身的动机，才是病人是否会接受动力取向心理治疗的决定因素。这需要在临床中机动灵活的进行辨识。
 
参考书目：

[1]動力取向精神醫學：臨床應用與實務.Glen O. Gabbard, M.D. 心靈工坊,2007.