关于精神分析个案概念化与案例

 

原文：Vamik Volkan M.D.

编译：厦门朴生心理咨询中心

 精神分析个案概念化的态度

我想说作为精神分析师，我是如何工作的。当来访者向我寻求帮助时，我会先思考他为何要来见我，为何是现在来见我。接下来，我会思考病人的童年是否有动机性因素与病人现在的症状关联。当我倾听病人的表述，我希望自己可以明白病人内心冲突的性质。

我来打个比方，假设我们是内科医生，一个病人因腹部疼痛而来。一个有经验的医生会在一些情况下清楚判断出腹部疼痛的病因，他有足够的信心做出诊断。有些时候，医生不是那么确定，但他依然是有经验的医生。他会比较这个病人和其他病人表现出的类似症状，随后做出假设。精神分析是师也是在做相似工作，当我们听到病人的成长经历后，有时候我们差不多可以确定病人内心冲突的性质，但有些时候是无法确定的，这时候我们就需要作出假设。这里指的是在技术上做案例的概念化工作，案例的概念化帮助我们看到我们要治疗什么，而非治疗谁。通过案例概念化，我们也可以预期，如果把他带进治疗，我们可能面临怎样的移情。当病人来见你，他可能提出来治疗的原因是婚姻出现了问题，生意失败，在酒吧里打架，又或者是看了伤感的电影，祖父母告诉了他家族秘密，身体受伤等等。但这都是表面材料，当你倾听病人历史时，你能够感觉到这些表面材料和病人内心冲突的联系。然后我们能够明白，为什么在这些表面材料的刺激下，病人会在这个当下来寻求治疗。
 
个案概念化中的询问技术
 
当你在这个阶段见到病人的时候，你不能像机关枪一样提问。如果精神分析师提问一堆问题，那么他扮演了病人的“超我”。如果你想把病人邀请精神分析之中，成为受分析者，你需要与其建立治疗联盟。这个联盟不是通过机关枪般的提问来建立起来的。我将教给大家一些技术，让我们可以在初始访谈中收集到数据。

我们可以对病人说，“让你的思想自由徜徉。”比如，病人因发生了一些意外事故来寻求精神分析，当你听完他讲述的事件后，你可以回应道，：“似乎在你的心里，对这个事故有很多的想法。”

或者，在另一个情境中，你可以说，：“我听到了你上周在工作中发生的事情，这激起了你不愉快的童年经历，让你哭了起来；如果你可以忍耐一下，待在这个童年回忆里，我们可以一起看看，还有哪些记忆和想法与此关联在一起。你看这样可以吗？”

当我们做了这些探究，形成了个案的概念化，我们就可以决定是否要将这个病人带到精神分析，或精神分析式的治疗里。
 
 心理动力学治疗VS精神分析心理治疗

在精神分析和精神分析式的心理治疗间，有着如下的差别。精神分析的目标不是关注病人的症状，是（人格）结构性的改变，即希望改变病人的心理结构。而心理治疗的目标是让病人的状态变得比较稳定。在心理治疗的过程中，你会更关注病人的生活情境，当病人的生活情境有些改变的话，你会试图帮助他，你也会探索病人的潜意识，但更多的是以状态稳定为目标。只有在精神分析中，我们的目标才是内心世界的、深入的、结构性的改变。当然，最理想的病人是高水平的，神经症性的病人。他们对现实有着较为清楚的认知，他们的自体意象和客体意象区分的较为清楚。他们不像边缘或自恋的病人那样，没有发展出矛盾情绪。不管你是决定做精神分析，还是精神分析式的心理治疗，你都要避免与病人展开社交性的讨论，比如天气如何，你周末过的好吗？这些社交谈话需要避免，因为你的专业身份认同，要求你把自己视作治疗性工具，为病人提供心理治疗的服务，而不是变做老好人，与病人进行社交互动。
 
 精神分析个案概念化思考案例：一位无法享受性高潮的女人

我给大家举个例子，比如一个病人来寻求治疗时说，“我在性方面有很大的僵化，无法达到性高潮，我的丈夫因此对我失望，不满，跟我吵架，我担心他离开我，这就是我来治疗的原因。”在第一次会谈时，她告诉了分析师或治疗师生命中最早的一个记忆。但这个所谓的第一个记忆是她进入到发育期的记忆。马上，分析师或者治疗师要去思考，为什么病人无法记住 12 岁之前的事情。这个情境有点像不知道疼痛从哪来的医生，而一个有经验的医生会对照其他相关的案例进行思考和分析。在精神分析心理治疗里，治疗师可以这样思考，即这个病人 12 岁的创伤可能是非常严重，以至于这个记忆掩盖了之前生活中的记忆，这就是一个假设了。

病人随后说到了他的记忆，病人说，“当她第一次来月经时，她看到自己两腿之间在流血。”我们不管她说的是真是假，但她说她当时不知道女孩儿到了这个年龄会下体出血。在她的记忆里，她开始哭泣，喊母亲来自己的房间。当妈妈看到女儿沾满了血的内裤时，她变得歇斯底里起来。她记得妈妈把卧室的门关上，在门外说，“赶紧把门关上，我可不希望爸爸路过的时候看到你。如果你爸爸看到你这样，我真的太耻辱了。”这个病人说，“我还记得当我妈妈那么用力的关上门时，门发出的声音。”

好了，到这里，我们马上可以有一个内心的假设，即这个童年事件和她性方面的僵化有关。但是我们一般不会马上将此解释给病人，因为我们不希望打断病人思考的展开和演化。我们希望收集更多数据，让病人对自己的经历有好奇，让病人展开思绪，并且接受这些事件对自己造成的影响。我们也要继续等待，看看这个童年事件不仅与其性的僵化有联系，也可能体现在移情当中，梦及潜意识幻想里。我们需要更多的数据，才能证明这个假设是成立的。

另外，在最初的一个小时会谈时间里，你也可以猜想你们之间的移情关系会如何演化，她是会将你移情为一个不关心她的母亲，对她成长不在乎的妈妈，还是将你体验为一个看到她来月经的尴尬父亲，这便是移情关系的演化。

 

编辑：厦门朴生心理咨询中心