动力学人格评估与询证医学诊

原文：Mc Williams Nancy

这次我们讨论的主题是对精神疾病这样的一个现象的命名和诊断。在精神疾病这个领域中，我相信无论是临床心理师还是研究者，我们通常都倾向于保持一个维度化诊断的视角。我的观点是哪怕是最严重的精神疾病的患者，他们也是同时需要有药物治疗和心理治疗的双重干预。西方精神医学的历史背景

对于这些十分严重的精神病患，我们要采用不同于传统的精神分析和传统的CBT的疗法。我们要把他视为那种，以我们一般人类来说他们的问题更加严重，但是他们仍然被看做是人。我希望给大家个例子，是关于我们西方精神医学这样的历史背景。在过去40年当中，无论是我们美国所使用的精神医学手册、精神医学诊断守则DSM，国际上使用精神医学的诊断守则ICD，他们渴望能够更全面的理解精神疾病和心理困扰。在过去这些DSM和ICD修订版当中，我相信无论是临床医学家还是临床医学研究者，他们希望找到一种全球通行，与所有人类都共通的一种没有任何的病因暗示的一种诊断标准。所以在1980年代的DSM第三版的时候，这个版本的DSM，他们就致力于提高精神医学诊断的效度和信度，帮助病患能够更好的帮助自己，同时也帮助临床医师更好把这个病人的症状进行区分和分类。

其实所有人类的心理问题都被区别对待，都被分门别类的对待。你要么就是这一类疾病，要不就是那一类疾病。有的时候，以前我们认为一些人只是病的更重，但是在新版的DSM-3里面，我相信更重要的是，他们认为这不是病的更重，而是获得另一种资格，他用的严格的类别区分。所以这个DSM-3里面的区分，实际上也是有或无的区分，临床医学家想知道病人到底有还是没有，而不是说他们把一个人看做一个轴，看做一个连续体，他身上有可能有一些症状，有可能这个症状在另一些时候会轻一点，它不把一个人看做一个连续体，它把人看作一个有或无的绝对体。

类似症状的不同意义

我再一次强调，（西方循证医学）他们希望来确诊，来确定他自己病人的身上，是不是具有某一类型的症状，是一种有或无的区分。他们通过这种有或无的区分，来提高他们诊断的效度和信度。这种区分手段、诊断手段我觉得是行不通的，之所以行不通，我们可以在很多人身上发现那种类似的外在表现，但是对每一个人这些所谓的外在表现的内在含义都是不同的。比方说每个人的生命中某段时间会有一些抑郁，但是对他们每个人来说，他们抑郁的内在意义是不同。他们因何而抑郁，这对每个人来说绝对没有相似或者绝对没有相同的地方。我们在跟他们进行治疗的时候会发现，真的也是这样，每个人抑郁的意义都不同。那么在躯体疾病当中发现也有类似的情况，发现有些人罹患了发烧，有些人冒出了皮疹，还有一些人腿是跛的，无论你是跛足还是发烧或者是皮疹，有可能你们的症状相似，内在导致外在这些症状原因是不同。所以在DSM3，DSM5后面，从DSM3开始，后面这些诊断手册都是强调我们的诊断和具体的临床的案例的概念化和临床定因的推断都无关，都是些描述性的诊断。

我们发现虽然他们富含意义，隐性的推断，现在在全球很多人都会把DSM上的这些名字当做一种对自己生活有意义的现象。他们会给自己安上一些病名来描述自己，这个病名元素后来人们赋予了它意义。我不知道这个现象在中国怎么样，反正在美国这个现象很简单，有可能在几十年前我们一个病人来到诊室他们会说我是个很害羞的人，我希望跟你工作变得更开放。现在的病人一进到我们诊室里面，就会说我现在有社交恐惧。

心理问题的标签化

我把自己这样的问题形容为一种疾病，我觉得这种“把自己问题给病理化、贴标签”这个现象对人的影响是很严重的，当我们有心理困扰的时候，我们不再把自己视为和其他的人类或多或少都有的一个现象，我们认为身上存有一种外在于自己的疾病。一旦我们把自己身上的问题当做一种疾病来看待的时候，我们就很快就有两个反应：第一个反应是我要吃药，我需要开药。第二个反应是我需要快速的来解决自己身上的疾病，就像治感冒一样。实际上我们丧失这样一种意识，我们现在所得的是一种心理困扰，而这种心理困扰，实际上每个人或多或少都有那么一点。

所以我相信在DSM这些制定者看来，如果你是一种有或无的观点，你到底是有没有这个症状，有就有，无就无。但实际上我们作为临床心理学家，我们作为临床工作者都知道其实每个人身上都或多或少有一些心理症状，他们并不是有或无的问题，而是多或少的问题。

正常与有病之间的界限

我们富有经验的临床心理学家，他们一般都认为所有症状都是维度化的，它是一个连续体。所有症状也都是有意义的，这是我们在20世纪心理治疗工作当中发现的最重要的一个现象。但是在这个现象被发现以前，其实精神科医师们经常采用有或无的诊断标准，他们采用的是克雷佩林的诊断标准，他们要找到他们病人身上，你是不是疯了，你到底是疯还是不是疯，要区分出这两点。

我们主要的区分在精神疾病或心理问题的疾病治疗当中，这两类区分。一种就是我在受苦，我知道不知道自己在受苦。如果知道自己在受苦的话，我们把他称做神经症患者。第二种我在受苦，我压根儿不知道自己在受苦，也没有觉知。对自己的苦难和心理疾病没有任何觉知和反思能力，我们把它叫做精神疾病患者。这中间是一个非常明晰的边界，神经症和精神疾病患者非常明晰的边界。我能意识的到自己的问题就是神经症，我意识不到自己的问题，其他人都能看到，那这就是精神病。

其实神经症患者和精神病患者区分最初是由弗洛伊德作出的，弗洛伊德作出这个区分之后，就声明自己只治疗神经症患者，而不治精神病患者。所以弗洛伊德本人在最开始的时候也是非常区间化，他也是把人放在一个又一个区间里面，开始他也认为你要么是疯的，你要么是正常的。但是随着时间的进展和弗洛伊德最开始的预设，他自己也发生了怀疑，后人也更加把他的有或无、或者是疯或健全的边界给拆掉了。我们发现在疯狂和正常之间的界限其实不是那么严格区分和清晰的。

如果你是心理治疗师或咨询师，你们自己在做自我体验的时候其实你能够感知到自己的想法、行为或症状中是有一些疯狂的部分的。当你的治疗处于强烈的移情阶段和退行阶段的时候，你发现你根本分不清你面对的治疗师是过去的客体还是真实的治疗师，过去和现在的混淆感非常非常强烈。所以你作为一个临床心理学的工作者，你作为临床医师你越做自我体验做的越多做的越深厚，你会越来越发现你自己和病人之间没有区别。

我相信之所以健康人和疯子之间的界限再一次被拉下来，被推翻，是因为我们第二个现象就是和儿童的精神分析或者是儿童心理治疗工作的展开。比如说克莱因，大家都知道梅兰妮·克莱因在她的临床工作当中发现很多成年人的抑郁心位和偏执分裂样心位，在小孩子身上也有。成年人一辈子有可能都摆脱不了两种心位的转换。我相信这个现象大家都是有觉知的，很多小孩的思维都是有或无、黑或白、全好或全坏的，而这个现象在成年人身上也有：我做的肯定都是对的，这个问题完全是其他人造成，是外在环境造成的。当你处在这样一种绝对化的思维当中，首先你就是处在一个小孩子的分裂般的心位上面。也许我们成年人看问题一般都不会这么单线条，但是在有的时候，特别是当我们在面对巨大压力的时候，我们就会开始进行有或无的思维。我们会说这个人肯定是全坏的，这个人肯定是全好的。

第三个原因就是疯狂和健全之间的绝对差异被推翻的原因就是，很多精神科医生或者很多临床心理学家跟精神病患工作的时候，他们发现其实这些精神病患者并非像他们之前所想象那样，和自己是完全相异的。他们发现如果你在一个支持性的希望理解这些精神病患者关系当中，如果让这些患者始终处在这样一种高度理解性的环境和关系当中的时候，他们的正常状态就会回归到他们的生活中去。

第四个原因就是，我们所说的心理测验的兴起。很奇怪的一个现象就是如果你光是给某些人做结构化的心理测验的话，他们的测量结果通常是神经症。如果你给他们做像罗夏或者是做主题统觉测验的时候，他们的诊断结果就会成为精神病。所以你用不同测量的量表测同一个人，他们测出的结果是不同的。所以他们后来发现，一些人之所以会更疯，一些人之所以更健康，有可能是因为你问他的问题不同。

正常和疯狂之间的边界受到挑战的第六个原因，是因为有一种病人可以说是边缘性病人，边缘性病人是介于神经症和精神病之间的。临床学家开始研究这一部分病人，这一部分病人可以被称做稳定的不稳定。他们几乎是稳定的处在不稳定状态。但是这些人你又不能说他完全是神经症患者，又不能完全说他们是精神疾病患者，有些人更偏神经症那一端，有些人更偏精神病那一端。

刚才这六个原因被综述出来以后，我们每个人在自己身上找到类似的地方。我们每个人身上实际上都是有精神病这样的潜质的。

如何看待这种现象

我们用一个相反的视角来看待这个现象，哪怕在那些最疯狂的人身上，他们有可能也有一些清醒和正常的部分。所以我相信这样的临床发现和我们世界上的很多的民族的很有智慧的一些箴言，很有智慧的一些宗教的宣传是有相似之处的。所以这反映出我们人类这样一种重要的特征，就是并不是某一些人比某一些人好、某一些人比某一些人差，我们人与人之间并没有本质上的不同。就像沙利文所说：我们只是人而已。我们相信，有可能相同的症状，它在精神病端和在神经症端的这两者，反映出的意义是不同的。

比如说有轻度强迫在神经症那端的患者，他们会发现他们会去找治疗师，他们会对自己的问题觉察，感到痛苦，知道自己的问题什么时候开始，会配合治疗师。对这些轻度强度病人来说，在心理治疗更容易帮助他们。另一种人，我相信大家也见过，这种人他们也用强迫性的仪式来保护自己，但是他们是怎么来到治疗室，他们被自己的亲人拉过来，他们不认为自己问题。更重要他们会怀疑治疗师，认为治疗师来破坏他的强迫仪式，一旦被破坏掉之后，就会有巨大的恐怖的事情发生。第二种人来说，他有可能经过几个月甚至几年的治疗，他才能看到自己是有问题的，他需要帮助。后来的研究发现，其实每一个疾病，每一个心理疾病都是有一个区间或者一个维度的，并不是点和面的东西，而是一个维度、谱系的东西。

我相信在这个领域中作出杰出贡献的就是柯恩伯格(kernberg)教授，他提出一个观点就是病理性严重程度的观点，他对于每个疾病的分类不光是指出了它的名称，道出它的症状和表现，而且他还指出了疾病的严重程度的不同及其表现。对我而言，我相信每一个病人，我们都需要用维度化来理解他们。

因为这个DSM有了改革，80年代有了改革，所以人们开始用黑或白的观点来检测是否有病，来检测是否有症状，而不再是以以前我们心理动力学治疗师这种连续性谱系的观点来看问题。年轻的从业者他们在受了DSM诊断训练之后，他们不会来问病人的感受，他们只会问：你这个症状有没有连续两周以上？这样的询问方式我相信会让病人感到不安全，我的病人也不会愿意呈现自己那些非常私密，而且非常有羞耻感的那些材料。我相信要发现病人身上症状的意义这个目标，它实际上幸存下来，实际上也是留存了下来。

但是之前有或无的诊断标准，它之所以会繁荣昌盛的一个原因，就是第一个原因我觉得和制药公司有关。制药公司希望你症状是细化，有或无。你有我这个症状，你吃我这个药，有症状就吃药，我这个药就会卖的好。

这个保险公司和政府他们通常也会支持这种有或无的诊断标准，这样可以给他们省经费。我们在给你做保险的时候，只要你的症状在几次咨询中消失或者减轻，我们不再继续来帮你支付你的治疗费用。所以有或无，这个观点很容易帮助政策来制订，帮助他们降低投入。

第三点，之所以很多学者也支持有或无的症状区分。是因为他们可以根据这些症状来发展出短程的疗法，我用短程疗法帮助你攻克这个症状，我能在这个领域中成为一个大师，因为我能发表很多科研论文。但是你把这个人的苦难当做一个非常复杂，非常漫长的事情，那作为一个学者就算白了头也出不了什么成果。

所以正是上面这些原因，我相信在当今的美国，使人们倾向于认为我是有或无、全白或全黑地来看待心理疾病，而不再把心理疾病视为一种人生而会具有某种苦难，而每个人的生命中或多或少都携带这种苦难。我们其实在西方把精神病患者曾经视为非常非常大的异类，把他们异类化和病理化的趋势，我们曾经付出的代价，我不希望在中国再次发生。

实际上在美国如果你被诊断是精神疾病，马上就会面临大量的吃药。而很少有人会给这些精神病患者推荐心理治疗，哪怕他们是十分需要心理治疗。

举例说明

现在我想跟大家探讨一些症状，这些症状我们都不要以点的概念去理解，而是把它理解成一个连续体。

我首先跟大家谈一谈进食障碍，进食障碍在中国已经成为一个越来越严重的问题。我相信这是很重要的一个美国特征——瘦。美国的很多杂志或者商业宣传里面都是以瘦为美，很多小女孩和小男孩在成长过程中逐渐内化了一种观点，就是我的身体不够完美，我必须要努力才能让自己的身体完美。有一些病人来到我们治疗室的诊室能清晰描述自己的问题，告诉自己治疗师我这个问题是进大学的时候开始，跟别人比较开始。这些人相对而言是更健康的一些病人，他们可以在相对较短的时间内得到治疗、治愈。

另外一类病人相信大家在临床上有些人看到过，这些人会极其严格限制自己的饮食，已经瘦到有可能有生命危险的程度，依然认为自己是胖的。所以我相信这部分病人实际上他们同样也是进食障碍。第一类病人有可能是在更健康的水平上面，第二类病人他有可能就是在精神病的水平上。因为他实际上他的厌食症奠基于一种错觉、幻觉，觉得自己太胖，甚至是完全没有现实感的那种胖，这是一个非常非常严重的错觉，对他们后果很严重的错觉。

我们再拿这个储藏癖来作为例子，有些储藏癖非常轻微。我觉得我自己是一个轻微的储藏癖患者，我喜欢储藏东西。有一些储藏癖患者他们非常的严重，以至于他们在自己的家里生活或者别人到他家里去都是寸步难行。所以对于这些严重的储藏癖患者，你想帮他们清东西，想把他们房间清理好，对他们来说马上就会产生一种淹灭性的恐惧感、恐怖感，他们会认为自己存在的核心将会被破坏掉，他们守不住自己的存在核心了，所以这是一种基于一种相对精神病的错觉。

我们再来给强迫的症状进行一个区分，有些人很喜欢洁癖，很爱干净，有些小洁癖无伤大雅。我有一个病人每次来我的诊室，每次都会把自己的床单给煮一遍。当我在质询她煮床单的策略的时候，她会说哪个母亲不给自己孩子煮床单呢？要不然怎么睡？当她发现我很惊讶的时候，马上就把我当做一个肮脏的源头。虽然她之前跟我已经工作过几年，但是在她了解我不是每次煮床单以后，就完全丧失理智，她认为我是危险一个的源头，我会伤害她。我相信在洁癖的这个维度上，这就是一种以精神病水平上的洁癖。

人格是维度化的区分

所以刚才说到人格，人格也是维度化的区分，我们不能够把人格当做一个标签来贴。实际上每个人格都有可能，我这个人格有可能是在神经症水平上，有可能是在边缘水平上，有可能是在精神病水平上。因为DSM的界定，我们无法来想象某种人格会是好的，会是健康的。我们只会说这个人有什么障碍，这个人有什么障碍。当我们说人格的时候，后面总会跟一个障碍这个词。

有一些比如说大家都知道分裂样人格，他们有可能是非常有才华，但是他们在人际距离上的把握是有困难的。一旦他们感觉到对方离自己过近，他就要离远一点。在健康维度上会发现很多艺术家、神话学家或者哲学家还有科学家，比如说爱因斯坦他们都是健康维度上的分裂样人格。在相对更加严重的维度上面，更加不健康的维度上面，我们会发现有一些分裂样的人，他们完全躲入自己的幻想，而失去了现实感。所以我们从此以后在描述每一种人格的时候，都要用一种维度性的视角。比如说强迫性人格，你要把他理解为强迫性人格有可能是在健康水平上，有可能是在神经症水平上，有可能是在边缘水平上，有可能是在精神病的水平上，他是一个维度化的现象。

我们不用有或无的观点来看待人格，维度化的观点看待他们。对我们的治疗意义是什么呢？我们不再以点的方式来看待疾病，而是以线和谱系的方式看待疾病。能使我们增加对他人的同理心和同情感，我们不会说这个人得了一种跟我完全不一样的疾病，他是一个异类，不会用这种眼光看待他。我们会以共情的心态来想，如果我有他这样的家庭，我存在他的过往，我有可能也会变成他这个样子。我相信我的病人在他们内心深处都是希望自己的治疗师是一个强大、但是也有脆弱部分的人。我们都知道有可能治疗师比我们会更加健康一点，但是我们也更希望知道在他身上也存在着脆弱之处，也有伤痛。

纬度化的临床意义

我们用维度化的观点来看待症状和人格，我们会有临床意义。我接下来跟大家谈一谈具体有哪些临床意义。所以对于治疗精神病患者，或者相对更精神病水平上的患者，我们有哪些临床意义呢？这是我今天的探讨。

第一个意义，就是我们要创设一种安全的氛围。对于精神病水平维度上的患者来说，我相信最重要就是给他们创设一个安全的氛围。比方说我们需要告诉他们，其实我们这个房间里是没有任何录音录像设备，我会告诉他们，我们的玻璃后面其实也没有人在观察你。

第二个重要的一个特点，就是我们治疗师要既保持现实的一种能力感，一种权威感，同时又要展示出自己的平等性，我们要把握好这两者中间的平衡。精神病水平的患者他们需要确认自己的治疗师懂自己的疾病，也是懂自己的，他们是有现实能力的，同时他们也希望自己的治疗师能够给予自己最大的尊重。

第三点，这些病人他们其实很希望作为治疗师把他们的感觉或者是情绪给正常化。有一些病人这辈子可能都没有，他们的感觉和情绪都没有被命名过，他们不知道这是什么感觉，他们知道一旦有这种感觉，就会给周围造成巨大的破坏，所以他们很恐惧。所以有可能治疗师需要先自己做一个模板，把自己的情绪给呈现出来，然后给自己的情绪命名。或者稍微对他们做一点心理教育工作，告诉他们人类通常是怎样感受事物，感受他人的。所以我相信对于这个水平上的病人来说，我们首先还要帮他们区分一些在我们看来是很正常的一些东西，但是对他们来说却是被混淆掉的，比如我们要帮他们区分情绪和行动。我有一些情绪，并不意味着我一定要基于这些情绪而去行动。我们要帮他们区分愿望和结果，比如我有一个愿望，但并不意味着这个愿望就会神奇魔术般被实现出来，如果我不行动的话。比方说经常有一些精神病患者，对自己的愤怒怀有巨大的恐惧，一旦他们感到愤怒，他们非常害怕。他们内心当中，他们的愤怒可以马上立即当下杀死另外一个人的。

我们都知道每一个症状，哪怕听上去很疯狂的症状，它们有很糟糕的结果，但是有可能每一个症状有健康的动机。有可能一个人他之所以发展这些症状是为了寻找到某种健康。所以我们如果能够帮助精神水平上的病人找到自己症状背后健康的动机，对他们来说也是非常有触动的。

有一位挪威的女病人，她是一个精神病患者，她在精神病维度上面，然后她经过了20年的治疗，最终痊愈，自己也成为一个心理学家。她在后来的写作当中描述到，当她最绝望的时候她的心理治疗师对她说了一句话：我相信你看上去不可理喻这些自我毁灭的行为，有可能也是为了帮助你的家庭。她觉得自己被非常非常深的感动到了，那是整个自己疾病的一个转折点。

我相信这是一种治疗性的直觉，在看似最痛苦，最不忍直视的自我毁灭行为。比如不断把自己闷在被子里，不断的切割自己手腕，哪怕这些行为背后它依然能找到一些积极的理解，和对整个家庭积极的意义，这使这个来访者感受到非常深的被同情性的理解到了。

最后一点给精神病患者的治疗师，如果你正在给他们工作的话，我最后一点建议就，是你们要采取一种更为积极的谈话性的姿态，不要保持和更高功能的患者一样。那些更高功能的患者，你需要更节制一点，更少言一点，但是跟精神病患者一起工作我们需要更积极。如果你用节制的手段和方法跟更高功能病人工作的话，他们会觉得被尊重了，他们会觉得你允许他们进行更深入的一些反思和幻想。那么如果你用这种更节制的方法跟精神病患者工作的话，他们会觉得被你深深的抛弃了。对这些精神病患者来说你需要更真实，你需要更加可见，你不能隐身。他们有可能问你很多问题，你回答他们问题过程要更本真。

当我们来做诊断手册的过程中，我们发现确定一种疾病的时候，我们找的那些病人通常是这个疾病中的一些高功能的病人，他们在维度的上端。所以当我们的治疗师来治疗焦虑障碍，但是有一些病人他们是在焦虑障碍的维度下端，有可能他们在比较严重的维度上的时候，我们的治疗师就根据这个DSM的这个描述来说，诶，症状没有消失啊，一旦症状不消失，这是不是意味着我是一个不好的治疗师呢？我觉得这并不是治疗师的错。我们诊断手册是根据高功能的焦虑患者来制定的，但是你是治疗，你用它去判定你自己是不是帮助那些很严重的那些病人，那些低功能焦虑症患者，那就说不定了。因为这些焦虑症患者，他们的焦虑是一种淹灭的焦虑，是一种自己完全被毁灭的焦虑。

这些比较严重的病人，他们需要找到什么样的治疗师？他们需要找到有对人类疾病有维度、谱系、连续轴理解的治疗师。也就是说他面对的这个治疗师需要能够了解他并不是一个异类，他并不是放到一个盒子中去封闭起来的异类，我和他在一个连续体上面，我在某些阶段如果我有他的过往，我也有可能成为他的样子。我们是或重或轻的一个连续体。