强迫（症）的精神动力学理解 |

<<整理的艺术>>by Ursus Wehrli

原创文：厦门朴生心理咨询中心盛文哲

强迫症

强迫症（Obsessive-Compulsive Disorder，OCD）是一种以反复、持久出现的强迫思维、观念和（或）强迫行为为基本特征的精神/心理障碍。其中，强迫思维（观念）是以刻板的形式反复进入个体意识的表象之中，强迫行为则是反复出现的刻板行为或仪式化动作。个体明明知道这些观念、想法或动作没有现实意义，也没有必要，知道它们其实是多余的；但同时个体又有强烈的摆脱欲望，但却无法控制，因而感到十分苦恼。

国家卫健委在2020年底最新一版的《精神障碍诊疗规范》中，将强迫症划分在“强迫及其他障碍”的临床诊断谱系中。这类问题在精神障碍中以病因复杂、表现形式多样、病程迁延为突出特点。强迫症在如今这个生活环境多变、日常压力大、工作节奏快以及人际关系复杂的现代都市社会中，越来越多地引起人们的关注。

在传统精神医学领域，往往只是把强迫症看作是一组适应不良、给个体带来痛苦、需要亟待解决的症状。如果仅仅是从循证医学角度来看强迫症，聚焦于那这些令人痛苦不堪的症状会让我们遗漏掉很多有价值的信息，难以真正的理解到一个完整的人格内心丰富世界。精神动力医学的角度恰恰可以弥补这一点。

强迫症的心理病理学理解

精神动力学对于强迫症状有着十分系统和深入的理解。比如，从心理动力的角度来看强迫观念与行为，一般会认为具有强迫症状或倾向的个体：

自我功能发展不足，难以均衡本我的欲望而导致强烈的冲突焦虑
内心对于自主探索和掌控感有着迫切的需求
使用以压抑、理智化、仪式化、抵消等为代表的一套防御机制群

精神分析临床心理治疗，从它诞生的一开始就十分关注强迫这一症状群。特别是弗洛伊德所代表的经典精神分析治疗理论框架，对于强迫症状群有着深刻而全面的理解和临床实践。

强迫症状群的核心理解：弱小的自我功能迫不得已通过强迫的症状来缓解内心的焦虑。

弗洛伊德认为，强迫症状的核心是由于个体的本能生活十分亢奋，同时个体自我功能的发展不足以均衡本我的的需要，由此而导致的一套妥协形成的机制。简而言之，就是自我功能发展较弱，本能部分与自我功能发展程度不成比例。比如，可能是个体对自己内心真实的性需要或攻击性冲动的强烈压抑，借此通过表现为强迫观念、强迫思维或行为的症状来缓解内心的冲突和焦虑。

强迫症状群的主要内心冲突：自主感与控制感之间的心理冲突。

精神动力学心理治疗，认为表现出强迫倾向个体的心理冲突主要是围绕着自主感、主动感和控制感来展开的。在精神分析人格发展阶段的框架中，个体获得这几项心理能力的关键发展期，主要是在2-3岁的幼儿期。2-3岁左右的幼儿，其自主性获得生理上发展的条件（大脑、身体、肌肉组织发育迅猛），所以这时的孩子明显开始具有自我探索的需求，内心的自主感开始萌发。这个阶段的孩子，会非常关注类似这样的一些问题：

碰到事情我该听谁的呢？
我自己有没有主动权？有没有自主探索外部世界的权力？
到底是遵循自主的愿望还是该听从父母或其他主要照顾者的？

从我们日常的生活观察中也不难发现，处于这一发展阶段的孩子，他们经常会陷入包括像：服从与抗争、整洁与脏乱、给予与保留、守时与拖沓、自在与羞怯这些相互矛盾冲突的二元对立之中。归纳起来，这一心理发展阶段的很多事件都围绕着自主感这一核心议题，简单来说，这是孩子逐渐开始与父母的意愿进行强烈对抗的一个时期，所以常常会被叫做发展两难期。从人格发展成熟度的角度来理解，精神动力学心理治疗对于强迫症状的一个主要病理学假设，是认为表现出明显强迫症状群的个体，其主要症状跟早年，尤其是2、3岁左右，获得自身自主感和控制感的心理能力这一阶段的发展阻碍或受挫有着密切的关系。这也就能解释为什么强迫症状群都会明显具有控制、仪式化以及刻板的特点了。

强迫症状群的心理防御体系：理智化、仪式化与抵消。

强迫症状群往往是通过诸如像压抑（将内心的强烈愿望和冲突埋藏到内心深处），理智化（通过合理的理论、道理将行为和想法武装起来），情感隔离（否认、贬低情绪感受和表达），仪式化（比如祷告、拜拜、洗手、清洁、检查等行为），抵消（认为通过一些仪式行为可以将不好的可能性消除掉）以及原始全能感（认为可以通过仪式行为来掌控那些不好的事情）等一套防御机制群来缓解内心冲突焦虑的模式。所以，这一整套的防御体系，曾经是帮助个体来应对、缓解焦虑不安、恐惧难耐的情绪的，对个体而言，它们曾经是非常有效的；只是，一旦当这些曾经有效的防御过于僵化、没有办法跟随时间和情景的改变而灵活的调整，它们的副作用就显现出来，就可能表现为强迫的症状群，就会带来巨大的身心痛苦。比如，可能有些挥之不去的、萦绕心头的想法和观念（强迫观念），它们曾经帮助我们合理的解释一些我们无法接受的残酷现实，正是有了这些幻想和观念，我们才不至于感到那么的恐惧和担心，才让我们得以存活下来，得以支撑到现在。在精神分析心理治疗发展史上，有一个案例被奉为治疗强迫症案例的经典之作，那就是弗洛伊德的“鼠人”。这则经典案例虽然已距今百年有余，但通过仔细阅读这则案例的治疗记录，我们可以了解到当年弗洛伊德同鼠人个案精神分析治疗工作的全貌。它不仅十分生动形象地呈现出了隐匿在令强迫症患者感到痛苦不堪的仪式化行为背后的那些彼此冲突的双重欲望，同时还展现了这些仪式行为是多么的脱离客观现实、多么的具有戏剧性。它仍然可以有效地帮助今天的我们，来更好的理解强迫症个体过往的那些真实体验；穿越表面的症状，更好地来探索他们的内心世界。

精神分析史上经典的强迫症案例

“鼠人”是兰泽尔的化名，他是一位29岁的奥地利籍犹太裔军官。兰泽尔因为内心中那些强迫观念和一系列的强迫行为让其痛苦不堪，在1907开始接受弗洛伊德的精神分析心理治疗。比如，他经常会感到持续不断的恐惧，害怕自己会用一把剃刀割断自己的喉咙；他还老是担心某种可怕的事情会发生在他最关心的那些人身上，特别是自己的父亲和女友。有一次，鼠人正和女友一起坐在小船上，一阵大风刮来，于是他强迫女友戴上了他的帽子。还有一次，正当他们两人待在一起的时候，风暴夹着雷电突然降临，鼠人又感到一种强迫性冲动，他要在闪电和霹雳之间数数，要从一数到四十或五十。还有一次，他在路上踢到一块石头，于是他强迫自己把那块石头搬开，因为他预感到，女友出游的马车必定会在几个小时之后驶上这同一段路，而且很可能会因这同一块石头而发生事故。然而，仅仅几分钟之后，他就意识到了这种想法的可笑，于是他又强迫自己走回去，把那块石头放回到原来的位置。而为了防止灾难降临到父亲头上，他所采取的措施是克制自己的“窥视欲”和把婚事一拖再拖。有时候，他也会通过否定和质疑强迫观念来化解灾难，譬如优雅地摆摆手，然后自问：“你究竟在想些什么呢？”

鼠人寻求分析的直接原因，乃至弗洛伊德给他取了这个奇怪昵称的缘由，都是源于鼠人曾经从与他共事的一位上尉军官那里听到的一则故事。这位上尉军官曾告诉他说，在遥远的东方国家有一种残酷的叫做“鼠刑”的刑罚，行刑者会把一个装满老鼠的罐子栓在受刑者的屁股上。于是，这些老鼠最终便会钻进受刑者的肛门，过程会令受刑者极其的痛苦。鼠人带着极大的抗拒，挣扎着向弗洛伊德讲述了这则令他苦恼至极的故事。他几乎是无法说出话来。在听说此种鼠刑之后，鼠人内心便时常会有无法摆脱的想法，他想到这样的惩罚也会发生在某个跟他亲近的人身上。然而，弗洛伊德发现，在鼠人的厌恶与恐惧之中，却混合有一种不同的反应：“凡是在他讲述自己故事的那些比较重要的时刻，他的脸上都会浮现出某种奇怪的、复合的表情。我只能将其解释为对他自己未曾觉察到的那种其自身的快感所感到的恐惧”。在对鼠人进行分析治疗的过程中，弗洛伊德逐渐明白，强迫症或行为的关键之一，便是存在着一些极对立冲突盾的情感，指向了那些在意识层面上所爱慕和所钦佩的人。因而，弥漫在鼠人脸上的那副神情，亦即“对他自己未曾觉察到的那种其自身的快感所感到的恐惧”，便表达了在他有意识的厌恶与无意识的欲望之间所发生的情绪性骚动。

虽然此种快感可以被看作是带有施虐性的（亦即想要把这一惩罚施加在别人身上的一种隐秘的欲望），但是它同样可能也包含有一个受虐性的元素（这个故事会令他产生性的兴奋；想象他自己被插入的情欲性刺激，同插入方式的恐怖是结合在一起的）。因此，在意识层面上无法接受的那种想要伤害他人的欲望，便跟另一种想要为这些令人难以接受的想法而惩罚他自己的欲望形成了冲突。鼠人对于某种可怕的灾难会降临到他父亲头上的那些强烈的恐惧，即便是在他的父亲过世以后，也同样联系着他指向自己父亲的那些敌对的情感。正如其他神经症患者那样，强迫症患者也会产生他无法在意识层面上接受的种种愿望与强烈的情绪反应。于是，他便会把这些愿望转向相反的方向：鼠人可能想把痛苦施加于别人的这个想法令他感到罪疚不已，就好像他确实是对那人做了什么似的，而不仅仅是在幻想着此事的发生。于是，为了保护受自己爱的对象免于他自己内心的暴力和恐怖，鼠人便建在内心之中构出了一个坚定信念系统，在此系统当中，只有他的那些经过小心控制的想法和念头或是他的那些强迫性的行为，才能够保护受威胁者的安全。

譬如像父亲这样的一位权威式人物，虽然可能在现实中过世，但仍旧会作为一个令人恐惧的惩罚性的父性形象而继续活在他孩子的无意识当中。弗洛伊德发现，强迫症患者会拒绝把幻想跟现实分离开来。他们坚信自己的想法和幻想具有掌握他人生死的力量。在自己小时候，鼠人便相信他的父母会知道他自己并未告诉他们的那些的想法和幻想，他也相信这些想法的不道德会招致惩罚。在年幼的鼠人看来，他所爱的人必定会因为他所具有的那些性的冲动而遭受到惩罚。例如，如果他希望看到一个赤身裸体的女人，这个愿望便会继之以一种不可动摇的感觉，亦即：他的父亲可能会因为头脑中的这种愿望而死掉。随着治疗的展开，弗洛伊德逐渐理解到：为了避免鼠刑的那些想象出来的灾难性后果，为了避免这种酷刑发生在他的父亲和他心爱的女人身上，鼠人便发展出了其复杂程度令人难以置信的一系列规则和仪式化动作，并要求自己去遵守它们。弗洛伊德在他的案例报告里重述了鼠人仪式的种种细节，它们全都带有某种宗教性与自我惩罚性的特征：他自己设计出来的这些强迫性行为，全都是旨在规避其自身的那些充满敌意的愿望的潜在实现的可能性。在现实中，当鼠人的父亲尚且健在的时候，曾对鼠人心爱的那位女子有过批评的看法。弗洛伊德根据他有关俄狄浦斯情结的理论发现，即便是在他的父亲过世以后，鼠人也还是会把他的父亲看作一个干涉自己恋爱关系的满怀敌意之人。然而，他也依然会怀有自己童年时期对于父亲这一形象的爱慕、钦佩和恐惧的感觉，这些情感同样也要求他去取悦自己的父亲。案例身上有几个细节，可以十分生动形象的呈现出一位强迫症患者的身上的这样复杂的情绪感受。在鼠人的众多仪式行为中，有一则行为是发端于他在复习准备大学考试的时候。每到半夜12点至凌晨1点之间，他总是要确保自己是在醒着学习的——他想象自己的父亲（当时已经过世了）可能会在这个时间段以鬼魂的形态而出现。在半夜12点至凌晨1点之间，鼠人会为他的父亲打开自己宿舍的前门，然后再重新进入自己的房间，站在镜子前面掏出自己的阴茎来观看。根据弗洛伊德的见解，这种古怪的行为是有其心理意义的，如果我们把它看作是结合了两种相互对立的愿望的话。当鼠人的父亲尚且健在的时候，他常常会抱怨说自己的儿子学习不够努力。借由想象他的父亲在这么晚的时候回来而发觉他还没有睡觉且在学习，鼠人便把一种取悦他父亲的幻想纳入了他的夜间仪式当中。另一方面，他的父亲回家发现自己的儿子在手淫时是否会高兴，这一点也是颇值得怀疑的。就其行为中的此一方面而言，鼠人即是在公然反抗他的父亲，也是在挑衅他的父亲对他恋爱生活的不赞同。一个强迫性动作竟然同时携带着指向其父亲的爱恨情感的比重——这不仅再度证实了弗洛伊德有关男孩子会在俄狄浦斯情结中同父亲进行对抗的思想，同时也体现了在强迫症患者的幻想中的每一元素里都存在着某种矛盾性的冲动。关于鼠人强迫性活动的另一个例子，同样展现出了精神分析式解读的潜能。一年夏天，鼠人正在度假的时候，从他的脑海中突然冒出了一个令他无法摆脱的强迫性念头：他觉得自己太过于肥胖而不得不减肥。为了减肥，他开始跑马拉松，爬那些崎岖陡峭的山坡，略过餐后甜点，等等。跟弗洛伊德的一次会谈，让鼠人产生了一连串丰富的联想：德语中表示“肥胖”的单词是“dick”，而“迪克”恰好又是他的一位美国堂兄的名字。于是，鼠人便浮现出了这样的一则联想：他的堂兄曾经特别关注令鼠人自己也魂牵梦绕的一位年轻貌美的女子。因而，当鼠人试图摆脱他的“肥胖”时，他实际上是在试图摆脱他的堂兄“迪克”——通过他那带有严酷惩罚性的体能强化训练，他便可以被看作在同时惩罚他的堂兄和他自己。弗洛伊德曾把鼠人看作自己最成功的一例临床个案。他揭示出了鼠人与其童年性冲动存在困难关系的根本原因：他在儿童时期跟一位家庭女教师进行的性探索，以及他担心父亲倘若发现便会暴怒的恐惧，从而成功地使鼠人摆脱了那些令他痛苦不堪的重复性观念。弗洛伊德就鼠人个案给出的最后一则脚注，即表明了存在于内部现实与外部现实之间的那种显而易见却又充满悲剧性的距离，此种距离也是强迫症患者自己在一开始无法认识到的。对于“鼠人”的案例，弗洛伊德在它所做案例记录的最后一处脚注里写道：“经由我在以上篇幅中所报告的分析，病人恢复了他的心理健康。然而，就像很多其他有价值和有前途的青年一样，他在大战中阵亡”。因此，第一次世界大战的爆发让我们无法证实鼠人是否维持住了他那来之不易的心理健康，也就是说历史事件打断了他的精神分析治疗。

特别致谢:

本文核心观点受益于李小龙医师在“中级精神分析取向心理治疗连续培训项目（2015-2016）”中第一阶段授课内容“关于强迫症的精神动力学理解”部分。‍‍‍‍‍‍‍

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