对于抑郁症的心理动力学理解

抑郁症的精神动力学理解

 

——如何科学、深入地理解抑郁症状

Glen O.Gabbard

精神分析或者心理动力学派对抑郁症（depression）的概念可以追溯自弗洛伊德的经典之作《哀伤与抑郁》（Mourning and Melancholia）（Freud,1917/1963），其中的核心概念便是个体早年的丧失会造成一种易感性（vulnerability），使得成年之后较容易产生抑郁症。

他也注意到我们在抑郁症个案身上常见的症状——自我攻击，是由于愤怒的对象朝向自身而导致的。他甚至更精确地指出，愤怒感转向自己的原因来自于自我对丧失客体的认同作用，他是这样描述的:“因此客体的阴影笼罩在自我之上，以致自我被某个特殊的内在结构或部分（agency）所评断。就好比自我也成了某个客体亦即那个丧失的客体。”

后来，在弗洛伊德的晚年，他更进一步地认识到，将丧失的客体内化并加以认同，对于某些人来说，可能是放下生命中重要他者的唯一方式。在其著作《自我与本我》中，他推论说，抑郁症患者住往具有相当严苛的超我结构( severe superego)，这是由于他们对于自己曾向深爱的那个人表现出攻击性而感到愧疚不已。

卡尔・亚伯拉罕(Karl Abraham 1924/1927)，这位弗洛伊德团队的核心成员和主要支持者，他进一步延伸佛洛伊德的想法，把现在与过往经历之间连接起来。他认为，罹患抑郁症的成人在童年时期的自尊曾遭受强烈的打击，面对过去或当下这些伤害自己的人（因为对方不爱自己了，或因主观认定对方不爱自己了，而受到伤害)。当下的丧失或失望会引发患者对于某些人强烈的负面感受。

梅兰妮·克莱茵（Klein1940/1975）则谈到面对痛苦丧失时所产生的躁狂性防御（manic defence）。比方说个体觉得无所不能（omnipotence）、否认（denial）、轻蔑（contempt）、理想化（idealization）等等诸如此类的。

这些防御机制使得我们可以拯救与修复失去的所爱之人或客体；排斥坏掉的内在客体；否认自己对所爱客体卑微的依赖。在临床上，个案可能以下面几种方式来展现这种防御机制群：否认自己对于重要他人的攻击性、呈现出与现实情境明显不符的欣快感、对别人过度理想化或者表现出苛刻、对别人贬低或不屑的态度，通过否认自己对于关系的需求。

在这种自我膨胀式躁狂性防御中隐含着一种个体意图要凌驾于其父母（主要养育者）之上的亲子关系的期望，这样的欲求可能反过头来产生罪恶感与抑郁感。梅兰妮·克莱茵以此来解释为何抑郁经常会在个体获得一些成功或晋升之后发生的。

梅兰妮·克莱茵的这种理论假设可以帮助临床工作者理解到，在生物性因素之外，躁症同时也可以有心理学或心理动力学角度的解释。自我膨胀的躁狂性防御作为一种防御机制的功能在不悦型/心境恶劣型躁症（dysphoric mania）的患者身上可以表现得最清楚（Post et al，1989）。在这种状况下，焦虑与抑郁浮现于躁症发作之上，进而需要更强大的躁狂来否认。

另外，轻躁狂症状也经常被拿来作为对抗抑郁情绪或哀悼反应的防御手段。举个例子来说，有个病人在得知母亲的死讯之后反而觉得很欢快（比如我们中国文化中的庄子的故事：妻死，庄子则方箕踞鼓盆而歌），他觉得自己变得有力量和更快活，感觉从依赖中被解放出来。然而尽管存在着这些情緖，他仍能感觉到：自己没有悲痛欲绝是很奇怪的事。

比布林（Bibring,1953）提出了完全不同于弗洛伊德和克莱茵的看法，不像他们把抑郁当作是攻击性转而向内的结果，比布林将抑郁视为一种原发的情感状态（primary affective state），来自于理想与现实之间的差距。

他认为，人有三种自恋性的需求：期望自己值得被爱、期望强大与优越以及期望自己够好且慈爱。这三种需求被当作言行举止的标准，然而自我同时也在幻想或现实中意识到自己无法达到这些标准，于是乎抑郁便由此产生了。这便是抑郁症患者感觉到无助、自我无价值感的缘故。他认为任何自尊的缺陷都会催生抑郁，由此可知自恋的易感性（narcissistic vulnerability）对比布林来说是了解抑郁症何以产生的核心。在他的理解中，超我并不占据特别重要的地位。

通过研究许多抑郁症儿童的病历记录，英国汉普斯德医院（Hampstead Clinic）的山德勒与乔非（Sandler and Joffe,1965）作得出了这样的结论：当孩子的自尊有了严重的丧失，同时又无能力复原的时候，便会产生抑郁。他们强调丧失的不只包含现实或想象中的所爱，也包括客体所带来的一种安适状态（state of wellbeing）。即便种状态是如此地遥不可及，它仍不断地被理想化与渴望。

贾克森（Jacobson,1971a）基于弗洛伊徳的阐释，他进一步指出：尽管没有表现得一模一样，抑郁的个案大致上看起来仍像极了那个无价值感、丧失的客体一般，于是到头来这个坏的内在客体——或者说是丧失的外在客体，转而成为暴虐的超我（sadisric superego），抑郁症个案于是成为“超我的受害者，就好像被残暴的双亲所施虐的小孩子一样无助。”

一例临床案例：

M女士是一位四十九岁的家庭主妇，她最近得到了精神病性的忧郁症（psychotic depression）)。她深深的感到自己一文不值，而且不断回想父亲曾经把她打得多惨，就因为她是个坏女孩。每当这个残暴的父亲的内化意象融入她的自我之中，她便会割伤自己。这样做一方面是一种自我惩罚，另一方面也在攻击这个内化的部分；其他时候，父亲则是变成了一个独立的内在客体，或者化身为不断斥责她的暴虐超我。在这种情况中，M小姐的幻听症状包含有“你是坏的”、“你就是该死”等这些斥责声音。

透过M小姐的内在客体世界，我们可以窥见：在精神病性的抑郁之中，一方面自己可能与客体融合，另ー方面也重新启动了内在客体关系，其中施虐的坏客体或原始的超我迫害着坏的自我部分。

贾克森认为躁症的自我膨胀或夸大可以理解成自我与超我两者奇妙的融合体，使得原本严苛、暴虐的超我摇身一变，成为慈爱与宽厚的形象。当这个理想化的客体被投射到外在世界，过度理想化的关系也随之产生。此时，攻击性与破坏性从而被否认掉。

艾瑞堤（Arieti,1977）从临床经验中作出这样的推论：他认为严重抑郁症患者往往抱持着某种特殊的信念，特别是一种不为自己、只为别人而活的信念。他将这个关系里的别人称作支配性的他者（dominant other），比方配偶便经常扮演样的角色。另外一些时候，这个位置也可以被某种理想或某个团体来取代，当占据这个主宰地位的是某个超越性的目标时，艾瑞堤称之为支配性的目标（dominant goal）或支配性的原因（dominant etiology）。在这样的关系中，即使这些人感觉到这样下去不是办法，也没有办法改变或停止这么做。最后他们可能会相信，如果没有办法从对方那里得到期待的反馈，或是不能达成那个无法企及的目标，生命就好像失去了价值感。

近几十年成为理论研究临床实践热点的依恋理论亦有助于我们对抑郁症的理解。约翰・鲍比（John Bowlby,1969）认为孩童对母亲的依恋是其存活下去和发展所必需的。倘若种关系因为失去母亲而遭到破坏或是关系无法保持稳定，孩子便会觉得自己不值得爱，觉得母亲或照顾者靠不住，因而把自己给抛弃。等到他长大后遭遇到丧失，这些感觉便会被再度活化，因而进入抑郁状态中。

大多数的精神分析理论都强调个体自恋的易感性或脆弱的自尊（Busch et al,2004），愤怒与攻击性也在许多理论中占了重要的分量，尤其是着墨于这两者所滋生的罪恶感与自我贬低上。此外，有些人抑郁的成因，则是试图寻找一个根本不可能存在的理想的、全好的照顾者；有些人则为严苛与完美主义的超我所压迫与折磨。有时，这会带来一种恶性循环（Busch et al,2004）：由于想要扳回一局，个案可能会过度理想化自己或某个重要客体，然而理想化的后果往往是带来更惨痛的失望，引发更严重的抑郁，反而令个案贬低自己的价值，将更多的愤怒导向自己。当代的精神动力医学已经认知到，早年的创伤经验会使孩童发展出一些产生困扰的自体或客体表征。

以身体或性方面受过虐待的个案为例，受害的孩童将罪有应得、活该受虐的坏自体给内化了。对于可能受害时时刻刻保持警觉，此时的客体表征就如同个严苛而施虐的角色一般，不断地攻击自己。这种被内在的施虐性客体所折磨与迫害的感受，这也和临床上所见的严苛的超我现象相吻合；类似地，早年失去父母的孩子内化了被遗弃的自体感，这个自体的需求无法如一般人那样被父母或照顾者所满足。伴随着这个自体一起内化进来的，还包括那个时常带来抛弃感的客体表征，这样的小孩便在丧失与期盼的交揉混杂中成长，日后一旦遭遇到有关丧失的压力事件，有的关系便很容易再度活化，产生强化效应。此外，由于孩童的自尊与幼时如何被对待息息相关，体验过丧失与创伤的孩子，自尊往往也格外脆弱。因此，这种情境下孩子与父母或其他重要那个人的关系便是问题重重，而所塑造出来的人格在成年之后往往也会在人际关系上遭遇严重的困扰。比如，无法和别人建立或维持一段稳定、深入的关系，或是比较容易遭遇丧失的打击和自恋性创伤。

有关防御机制的研究也是精神动力学相当重要的部分。防御机制往往是在童年时期处理痛苦情绪当中逐渐成形的，凯翁（Kwon 1999; Kwon and Lemmon 2000）认为，某些适应性差的防御机制可能会导致慢性郁症的产生，但有些则具有保护效果。像敌视自己，即过度地或持续地自我批判便是一个很好的例子。这种不成熟的心理作用会助长负面归因的认知风格（negative attributional style），促进抑郁的产生。其他不成熟的防御机制也会增加抑郁症或其他精神疾病的发生概率（Vaillant and Vaillant,1992）。反之，一些比较成熟、适应性更好的防御机制，如理智化（ intellectualization），也就是利用一般或抽象性原则来重新诠释现实，则有正面的效果。由此可知，将我们人格或行为模式从心理动力学角度以防御机制来理解，对于抑郁症的干预有着极大的帮助（Hayes et al,1996; Jones and Pulos,1993）。

在理解抑郁症上，另一个我们必须谨记在心的原则是：精神动力学向来重视每个个体的独特性，而非仅仅把个案当作某个标签下的一分子。因此，我们对于个案的防御机制与客体关系必须个别去考虑。

举个例子来说，布莱特（Bar1998,2004）在他的抑郁症个案中，发现两种隐藏的心理动力结构：其中的人际关系依恋型（anaclitic type）经常有无孤独的感觉，或是因为害怕被拒绝或失去保护而觉得自己很脆弱的感受。这一类的人往往期望能获得别人的照料、保护以及关爱，他们很容易因为失去人际关系而受伤害。否认、拒斥、置换与压抑是他们常常使用的防御机制。相反地，另一种内化型（Introjective）的抑郁个案主要关注的是自我的发展，人际关系对于他们的影响倒是其次。他们惯用的防御机制自然也有所不同，诸如理智化、反向形成( reaction formation)与合理化等。这些人往往要求完美、争胜好强，有强烈的动机去追求工作或学业上的成就。

总而言之，人际依恋型个体经常通过被抛弃、丧失与寂寞的感觉来呈现抑郁；而内化型个体的抑郁主题却往往围绕着罪恶感和无价值感，同时他们也会感觉到挫败，彷佛丧失了自主性和掌控能力一样。

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